世界胃肠病学组织全球指南
2012.2
龙艳芹 译 戴宁 审校(官方特约)
浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科(310016)
编委成员
Prof. M. Farthing (Chair, United Kingdom)
Prof. M. Salam (Special Advisor, Bangladesh)
Prof. G. Lindberg (Sweden)
Prof. P. Dite (Czech Republic)
Prof. I. Khalif (Russia)
Prof. E. Salazar-Lindo (Peru)
Prof. B.S. Ramakrishna (India)
Prof. K. Goh (Malaysia)
Prof. A. Thomson (Canada)
Prof. A.G. Khan (Pakistan)
Drs. J. Krabshuis (France)
Dr. A. LeMair (Netherlands)
(点击展开区段)
根据世界卫生组织(WHO)和联合国国际儿童紧急救援基金会(UNICEF)的数据,全球每年约有20亿腹泻病例发生,其中5岁以下儿童中每年约有1900, 000死于腹泻,主要发生在发展中国家。5岁以下儿童中这一高达18%的死亡率意味着每天约有5000名以上的儿童因腹泻死亡。在所有因腹泻致死的儿童中,78%发生在非洲和东南亚地区。
5岁以下儿童平均每年约发生3次急性腹泻。从全球来看,在这一年龄组中,急性腹泻是其第二大死因(仅次于肺炎),腹泻的发生率和致死率在这一组年龄的患儿中均为最高,在婴幼儿中尤为突出——此后随年龄增长风险率下降。在资源有限的国家,腹泻对儿童所造成的其他直接后果包括发育迟缓,营养不良和认知损害。
在过去30年中,在发展中国家广泛采用了能够明显减少致死率的方式包括应用口服补液盐(ORS)、改善母乳喂养率、改善营养、更好的卫生保健和更高的麻疹疫苗接种覆盖率。在一些国家,例如孟加拉国,病死率的降低与水源、卫生设施或个人卫生的改善无关,而主要与疾病治疗水平的提高有关。
ORS和改善营养可能在降低腹泻的致死率上较降低发生率上具有更大的作用。尽管有一些营养方面的改善,但较差的居住条件和无明显改善的水源、卫生设施和个人卫生,可能是腹泻发生率无明显降低的原因。单纯母乳喂养(可以预防腹泻)、连续母乳喂养至24个月和改良辅食添加(通过改良的营养),同时加上改善公共卫生环境之类的干预措施被认为能同时降低腹泻的发病率和死亡率。推荐在腹泻患儿中常规补充锌能减少疾病的发生,但目前在很多国家都没有实施。
在工业化国家,因腹泻而死亡的病人相对较少,但腹泻的高发生率仍然是卫生保健支出的一个重要方面。然而,腹泻的发生率在过去20年里一直居高不下。
在本指南中,每一部分都恰当地描述了特殊的儿科学特点。
在发展中国家,肠道细菌和寄生虫较病毒感染更常见,且主要的发病高峰集中在夏季。
导致腹泻的大肠杆菌 在不同国家分布也不一样,但肠出血性大肠杆菌(EHEC,包括E. coli O157:H7)在发达国家中更为多见。
儿科特点 在发展中国家几乎所有的病原体类型都会导致儿童发病:
*在一些发展中国家未见EIEC和EHEC(或流行率很低)。
弯曲杆菌:
儿科特点 弯曲杆菌是发展中国家婴幼儿粪便中分离到的最多见的细菌,在2岁及以下儿童中分离的阳性率最高。
志贺氏菌属:
儿科特点发展中国家估计约160,000,000次疾病发作,且以儿童发病为主。在初学走路和更大点的孩子中发病较婴儿更多见。
霍乱弧菌:
儿科特点 在儿童患者中,低血糖会导致惊厥和死亡。
沙门氏菌:
儿科特点:
在工业化和发展中国家,病毒感染是急性腹泻的主要原因,尤其是在冬季。
轮状病毒:
儿科特点:
人类杯状病毒(HuCVs):
儿科特点 札如病毒主要影响儿童。是仅次于轮状病毒的第二大最常见的病毒感染源,在幼儿中可导致约4~19%的严重胃肠炎的发生。
腺病毒 其感染最常导致呼吸道疾病的发生。
儿科特点: 取决于感染的血清学类型,尤其是在儿童中这一病毒感染可能导致胃肠炎。
小球隐孢子虫、肠贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴和环孢子虫:这些都是在发达世界不常见的感染源,且主要限于旅行者。
儿科特点 在儿童最常导致急性腹泻。
表1 腹泻病原体概况
*这些病原体在印度次大陆已不再见到报道。
尽管可能存在临床线索,但是,临床上无法得出确切的病因诊断(表2-4)。
表2 腹泻的发作可以分为3类
表3 主要症状与急性腹泻病因的关系——肠出血性大肠杆菌(EHEC)
表4 特异性腹泻病原体感染的临床特点
注释:++, 常见;+,可能发生;+/-,不确定的;-,不常见;0,无症状的/通常不表现。
对患者最初的临床评估(表5)应集中在:
表5 腹泻的医学评估
表6 应用“Dhaka法”评估脱水程度
* 重要体征。
对于急性肠炎,维持足够的血容量和纠正水电解质平衡紊乱应优先于寻找致病原。在发热病人中有肉眼血便表现者通常提示感染源为侵袭性病原体,例如志贺氏菌、空肠弯曲杆菌、沙门氏菌或溶组织内阿米巴等。对于免疫功能正常的水泻患者,大便培养通常不是必需的,但是对于临床和流行病学上高度怀疑霍乱的患者,尤其是在疾病暴发/流行的初期(同时也可以确定抗生素敏感性),明确是否是霍乱弧菌感染可能是必需的,另外,明确导致菌痢的病原体也是必要的。
通过评估潜伏期、近期在特殊病原体局部流行的相关地区的旅游史、异于平时的饮食或就餐环境、职业暴露风险、近期抗生素的应用、居住养老院和HIV感染的风险等可以发现感染性腹泻流行病学上的一些特点。
可以通过例如病史、临床表现、大便性状和估计的潜伏期特点,有选择地进行标本检测可以减少大便分析和培养的花费。(表7-9)。
表7 病史特点和急性腹泻的病因
表8 潜伏期和腹泻可能的病因
表9 患者特点和可考虑的细菌检测
只要有可能:在严重的血性炎症性腹泻或持续性腹泻患者中进行大便分析。这对疾病暴发或流行的初期制定进一步的治疗措施十分重要。
通常用非侵入性的大便试验来进行筛选。当诊断不明或诊断可能为非急性胃肠炎时,某些特定的实验室检查可能是很重要的。如果适用,可以考虑行快速诊断性试验(RDTs)在床边进行霍乱快速检测。
儿科特点 并非在所有腹泻患儿大便样本中发现的致病细菌、病毒或寄生虫就一定是其病因。
在那些腹泻病程较长且有中重度脱水的患儿中检测血清电解质是必需的,尤其是临床表现或检查不典型者。高钠性脱水在营养良好的儿童和那些感染轮状病毒的患儿中更为常见,通常表现为易激惹,与临床脱水程度不相称的口渴感,皮肤苍白感。这需要特殊的补液法。
表10 儿童预后因素
儿童急性腹泻的鉴别诊断
儿童疾病的综合管理(IMCI) 在发展中国家,大部分儿童发病和死亡的原因主要是以下5种疾病:急性呼吸道感染、腹泻、麻疹、疟疾和营养不良。制定IMCI策略被用来管理有一种及以上疾病症状和体征的儿童的整体健康。在这些病例中,可能必须给出不止一个的诊断,且可能需要联合治疗这些疾病。护理的焦点必须是把患儿当做一个整体而不是一个单独的影响患儿的疾病或状态,而其他一些影响患儿护理质量的因素——例如药物可及性、健康保健系统、转诊途径和服务以及社会行为——最好要通过一个综合策略进行管理。
IMCI策略围绕对儿童主要疾病包括在卫生机构和家庭在内的从干预到预防和治疗的全程。它整合了许多腹泻和急性呼吸道感染控制措施,同时也包括了儿童相关的疟疾防治、营养、疫苗接种和基本药物使用的内容。(世界卫生组织;孟加拉国;见www.whoban.org)。
口服补液疗法(ORT)是通过口服适当的液体来预防和纠正腹泻所致的脱水。ORT是治疗急性胃肠炎的一种费用低廉的方法,并且在发达国家和发展中国家均可降低住院率。
全球ORS覆盖率仍低于50%,必需在提高覆盖率上做一些努力。
在ORT中用到的口服补液盐(ORS),含有在腹泻时通过大便丢失的人体重要盐分。新的低渗性ORS(由WHO和UNICEF推荐)减少了钠和葡萄糖的浓度,较之标准ORS(表11)能减少呕吐发生率、减少大便量、降低高钠血症的发生率以及减少静脉输液率。这一配方被推荐给任何年龄和包括霍乱在内的任何腹泻患者。
ORT包括:
表11 口服补液盐成分(ORS)
ORT禁用于严重脱水初期、麻痹性肠梗阻患儿、频繁和持续呕吐(1小时4次以上)以及伴疼痛的口腔疾病如中重度鹅口疮(口腔念珠菌病)。然而,当无法静脉补液时,应行鼻饲ORS液体以挽救生命,患者必须转运至能实施该项措施的卫生机构。
对于成人和儿童霍乱患者,以米汤为基础的ORS更优于标准ORS,可以在任何制备方便的地方用来治疗霍乱患者。但在治疗急性非霍乱性腹泻患儿上并不优于标准ORS,尤其是补液后短期内恢复饮食的患儿,其主要是被推荐用来预防营养不良。
在发展中国家,儿童锌缺乏很普遍。常规补锌作为ORT的辅助治疗有益于适度降低疾病严重度,并在减少发展中国家儿童腹泻的发生上有更重要的作用。推荐对所有腹泻患儿连续10天每天补充20mg锌。2岁及以内的婴儿可连续10天每天补充10mg。
补充推荐剂量的硫酸锌能减少随后3个月的腹泻的发生率,且能减少高达50%的非意外性死亡。在营养不良和持续腹泻患儿的腹泻治疗中补锌尤为重要。WHO和UNICEF推荐不论患儿腹泻类型均应常规补锌。
表12 1岁儿童的推荐每日供给量(RDA)
所有持续性腹泻的患儿都应连续2周每天给予补充多种维生素和包括镁在内的矿物质。一些当地可获得的商业化制剂通常是合适的;能在进餐时服用被碾碎的片剂是最便宜的。应该尽可能的提供更广泛的维生素和矿物质,包括至少两种被推荐的每日供给量(RDA)的叶酸、维生素A、锌、镁和铜(WHO 2005)。
临床实践中禁食>4h是不合适的——对那些没有脱水征象的患儿应该继续正常的喂养,应用ORT或静脉补液通常在2-4小时内可纠正脱水,一旦中重度脱水被纠正就应该立即恢复进食。
儿科特点 即使是在脱水阶段母乳喂养的婴幼儿都应该继续进食。然而,对于非母乳喂养、脱水的患儿和成人,应该优先补液,且补液能在2-4小时内完成。
以下条目适用于除某些特殊年龄段外的成人及儿童。
表13 饮食推荐
益生菌是活的微生物,例如乳酸杆菌GG(ATCC 53103),被证实是有益于人体健康的。然而,其有效性是菌株特异性的,需要在人体试验中对每一菌株的有效性进行证实。从极其相近的相关菌株的试验结果进行外推是不可能的,因为曾报道过不同菌株存在明显的不同作用。在一些发展中国家资源匮乏地区使用益生菌可能是不合适的。
儿科特点 对照临床干预研究和meta分析支持应用特异性的益生菌株和产品治疗和预防婴儿轮状病毒感染所致的腹泻。
已证实不同益生菌菌株(见WGO益生菌指南的表8和9,http://www.worldgastroenterology.org/probiotics-prebiotics.html)包括罗伊氏乳杆菌(L. reuteri ATCC 55730),鼠李糖乳杆菌(L. rhamnosus GG),干酪乳杆菌(L. casei DN-114 001)和酿酒酵母菌(Saccharomyces cerevisiae (boulardii))在减少儿童急性感染性腹泻严重程度和持续时间上是有益的。口服益生菌能缩短急性腹泻患儿近乎1天的病程。
一些已发表的对照临床试验的meta分析在系统性回顾时展示了一致的结果——益生菌是有效且安全的。从病毒性胃肠炎的研究中得到的证据较细菌和寄生虫感染中的证据更为可信。其作用机制是菌株特异性的:已有乳酸杆菌(例如,干酪乳杆菌GG和罗伊乳杆菌ATCC 55730)和酿酒酵母菌的一些有效性证据。给药的时机也很重要。
预防成人和儿童腹泻,仅仅只有乳酸杆菌GG、干酪乳杆菌DN-114 001和酿酒酵母菌在某些特殊背景下的有效性证据(见WGO益生菌指南的表8和9,http://www.worldgastroenterology.org/probiotics-prebiotics.html)。
在抗生素相关性腹泻中,酿酒酵母菌或鼠李糖乳杆菌GG在接受抗生素治疗的成人或儿童中有很强的有效性证据。一项研究表明,干酪乳杆菌DN-114 001在成人住院患者中预防抗生素相关性腹泻和艰难梭状芽胞杆菌性腹泻是有效的。
尚不够研究证据来证实VSL#3(干酪乳杆菌、植物乳杆菌、嗜酸乳杆菌、德氏乳杆菌、长双歧杆菌、短双歧杆菌、婴儿双歧杆菌和嗜热链球菌)在治疗放射性腹泻中的有效性。
这些药物没有一个是针对腹泻的病因或影响的(水、电解质和营养素的丢失)。止吐药在急性腹泻的治疗策略中通常不是必需的,且其中一些有镇静作用的可能会使ORT更困难。
儿科特点 总的来说,止泻剂对急性或持续性腹泻患儿并无实质性疗效。
表14 非特异性止泻剂
表15 治疗腹泻特异性病因的抗菌药
儿科特点:
儿科特点:
2002年,WHO和UNICEF修订了他们推荐常规应用的低渗ORS;2004年,不论病因如何,对腹泻患儿均推荐常规补锌以作为ORT的辅助治疗。此后,全球约有40多个国家接受了上述推荐意见。在新的ORS和补锌同时被引入的一些国家中,ORS的使用率明显上升。儿童腹泻和脱水的恰当治疗的原则:
表 16 基于脱水程度的儿童治疗措施
图1 儿童急性血性腹泻的治疗路径
无论病原体如何,成人和儿童轻症或不复杂的非痢疾样腹泻病例均可以在家应用合适的以家庭为基础的液体或ORS进行治疗。儿童的父母/照料者应该学习识别脱水的征象,以及知道何时需要带患儿去医院治疗。早期干预和给予以家庭为基础的液体/ORS能减少脱水、营养不良和其他并发症,可以减少就诊率和降低住院率和死亡率。
自我用药对其他方面健康的成人是安全的。它能减少不适感和社会功能障碍。没有证据表明它会拖延疾病。然而,在一些更流行腹泻需要特异性干预和人们可能缺乏评估自己疾病状态的能力的发展中国家这可能并不合适。
自我用药原则:
只要可行,在腹泻高流行地区应鼓励当地家庭储存少量的ORS药包和锌片,这样可以使得家里有5岁以下的儿童一旦腹泻开始就可以立即进行最初的家庭治疗。
止泻剂。在上百种OTC的止泻药物中,只有洛哌丁胺和碱式水杨酸铋具有充足证据的安全性和有效性。
家庭知识:必须强化以下一些腹泻相关的家庭知识,例如预防、营养、ORT/ORS的应用,补锌以及应该何时何地寻求治疗。
以下情形需要寻求医学咨询或住院治疗:
分级管理是通过现有的资源对同样的疾病进行分级诊断和治疗。急性腹泻的分级管理见图2-4。
图2 急性、严重、水样泻的分级管理——霍乱样,并严重脱水。
见前面所述自制家庭补液法。ORT,口服补液疗法。
儿科特点
图3 急性、轻/中度、水样泻的分级管理——合并轻/中度脱水。
见前面所述自制家庭补液法。ORT,口服补液疗法。
图4 急性血性腹泻的分级管理——合并轻/中度脱水。
见前面所述自制家庭补液法。ORT,口服补液疗法。