Le gluten est une matière protéique visqueuse qui reste dans la farine après qu’on en ait ôté l’amidon [1]. Les composants protéiques majeurs du gluten, la gliadine et la gluténine, sont des protéines de stockage dans le blé. Le gluten et les protéines qui y sont associées sont présents dans le blé, le seigle et l’orge et sont couramment utilisés comme ingrédient dans l’industrie alimentaire afin de donner à la pâte les propriétés idéales, d’ajouter des saveurs et d’affiner sa structure. L’exposition au gluten peut être à l’origine de la maladie coeliaque chez les individus porteurs d’une prédisposition génétique [2,3].

1.1  Maladie coeliaque

La maladie coeliaque est une maladie chronique, autoimmune et multi-organe, affectant l’intestin grêle chez les enfants et les adultes génétiquement prédisposés, qui est induite par l’ingestion d’aliments contenant du gluten [3]. On la connaît aussi sous les noms de sprue coeliaque, d’entéropathie au gluten ou de sprue non tropicale.

1.2  Allergie au blé

Une allergie au blé consiste en une réaction immunologique à médiation par les immunoglobulines E (IgE) et non-IgE, aux différentes protéines contenues dans le blé. Selon le mode d’exposition à l’allergène et les mécanismes immunologiques sous-jacents, une allergie au blé peut être classifiée dans quatre catégories [4]:

• Une allergie alimentaire classique – avec des manifestations au niveau de la peau, du tractus gastro-intestinal ou du système respiratoire
• Une anaphylaxie induite par l’exercice physique
• Un asthme professionnel (asthme du boulanger) et une rhinite
• Une urticaire de contact

1.3  Sensibilité au gluten non coeliaque

Les patients avec une résolution de la symptomatologie tant gastro-intestinale que non gastro-intestinale sous un régime sans gluten (GFD), après qu’une maladie coeliaque ainsi qu’une allergie au blé due aux IgE ait été exclues, sont considérés comme ayant une “sensibilité au gluten non coeliaque” [5]. Malgré une amélioration importante de la symptomatologie souvent décrite par les patients eux-mêmes sous un régime sans gluten, les études cliniques (gluten vs placebo) ont montré des données contradictoires [6–10], ce qui a contribué à une incertitude quant à la fréquence réelle d’un tel syndrome.

Actuellement, la seule façon de pouvoir détecter une sensibilité alimentaire spécifique (quand un test spécifique n’est pas à disposition) est d’effectuer des  tests en double-aveugle contrôlés contre placebo avec permutation en utilisant de la protéine de blé faiblement contaminée par d’autres inducteurs de symptômes tels les fructosanes. Les effets nocébo peuvent cependant se présenter lors de ces tests et ceci devrait être pris en considération lors de l’interprétation des résultats [8,9]. D’autres facteurs alimentaires potentiels ou concomitants pouvant induire une symptomatologie sont représentés par des hydrates de carbone (fermentables oligo-, di-, monosaccharides et polyols, FODMAPs) ainsi que les protéines du blé tels les inhibiteurs de l’amylase/de la trypsine (ATIs). De plus, il n’existe toujours pas de preuves concrètes que le gluten soit à l’origine des symptômes et les mécanismes précis ne sont pas connus et plusieurs auteurs préfèrent utiliser les termes “hypersensibilité au blé non coeliaque” ou “syndrome de l’intolérance au blé” comme étant plus appropriés [11,12].

2.1  Algorithmes OMG (WGO)

L’Organisation mondiale de gastro-entérologie (OMG; World Gastroenterology Organisation (WGO) à pour but de guider les professionnels de la santé quant à la meilleure gestion de la maladie coeliaque et d’autres affections liées au gluten (GRDs) en établissant un document concis comprenant des recommandations basées sur les toutes dernières données et résultant de notre processus global de consensus parmi nos experts, basées sur les meilleures pratiques actuelles.

Dans leurs algorithmes diagnostiques et thérapeutiques, les guidelines de l’OMG fournissent une approche au traitement selon les ressources à disposition localement et dans le contexte local. Une approche globale standardisée nécessiterait que l’épidémiologie et le contexte clinique soient comparables dans tous les pays du monde, avec toute la gamme de tests diagnostiques et moyens de traitement à disposition également partout. Ce n’est pas le cas: ni l’épidémiologie ni les ressources à disposition pour le diagnostic et le traitement de la maladie coeliaque et les autres maladies associées sont suffisamment uniformes partout dans le monde pour pouvoir proposer une approche unique de référence (“gold standard”). Ce guideline de l’OMG (Global WGO Guideline), propose ainsi des algorithmes visant à proposer des options selon le contexte et le niveau de ressources à disposition pour le diagnostic et la gestion des affections liées au gluten. En tant que tels, les algorithmes OMG sont destinés à complémenter plutôt que de remplacer les guidelines de référence (“gold standard”) établis par les groupements régionaux et les sociétés nationales. Les guidelines de référence (“gold standard”) sont énumérés dans les annexes.

Il n’existe pas suffisamment de données sur les sensibilités au gluten non coeliaques et l’allergie au blé et les auteurs de ce guideline ont ainsi considéré qu’il n’était pas faisable actuellement de rédiger les algorithmes y relatifs.

Les algorithmes OMG (WGO) représentent un ensemble hiérarchique d’options diagnostiques, thérapeutiques et de gestion pour traiter le risque et la maladie, selon les ressources à disposition localement.

Les guidelines et les algorithmes OMG (WGO) visent à souligner les options de gestion appropriées, contextuelles et respectueuses des ressources à disposition pour chaque région géographique, qu’elle soit considérée comme « en voie de développement », « en transition » ou « développée ». Les algorithmes OMG (WGO) sont dépendants du contexte mais le contexte n’est pas forcément défini uniquement selon les ressources à disposition.

2.2  Algorithme pour le diagnostic de la maladie coeliaque

Un diagnostic basé uniquement sur “l’évaluation clinique” et l’amélioration après l’instauration d’un  régime sans gluten est à déconseiller fortement. Ceci peut être à l’origine d’erreurs de diagnostic et ne peut être utile que chez une minorité de patients parmi la population générale (ceux avec une maladie coeliaque classique qui montrent des signes et des symptômes de malabsorption) et dans les régions aux ressources extrêmement faibles. Il peut prêter à confusion en attribuant un diagnostic incorrect de maladie coeliaque à des patients avec une sensibilité au gluten non coeliaque, une entéropathie sans relation avec le gluten, un syndrome de l’intestin irritable ou une amélioration « fortuite » de la symptomatologie (par exemple, après une infection intestinale). En fait, un régime sans gluten peut avoir un résultat non spécifique à cause de modifications alimentaires non dépendantes du gluten, un niveau abaissé de FODMAPs (F=fermentables, O=oligosaccharides, D=disaccharides, M=monosaccharides, A=and, P=polyols) ou en raison d’un “effet placébo.”

Chez les patients tant symptomatiques qu’asymptomatiques, les experts recommandent comme test de première ligne le dosage des anticorps anti-transglutaminase tissulaire (anti-tTG, IgA + total IgA). Afin de confirmer un premier test positif ou en cas de titres tTG IgA à la limite, il est cependant recommandé d’ajouter d’autres analyses. D’autres dosages immunologiques qui sont très utiles sont la recherche d’anticorps anti-endomysium (EMA) ainsi que soit un test IgA-transglutaminase 2 (TG2) positif soit un test positif pour anticorps IgG antipeptide déaminé antigliadine (DGP). L’adjonction d’une combinaison IgG-DGP et IgA-TG2 est particulièrement utile afin de pouvoir identifier les patients avec la maladie coeliaque qui sont déficients en IgA. Un IgG-DGP peut permettre de détecter les quelques patients qui ont suffisament d’IgA et qui n’ont pas été repérés lors d’un test IgA-TG2. Pour certains auteurs, pratiquer un IgA-tTG + IgG-DGP — deux tests visant des antigènes distincts — est préférable à deux tests visant le même autoantigène (IgA-tTG + IgA-EMA).

2.3  Algorithme de la prise en charge de la maladie coeliaque

2.4  Eléments fondamentaux

• Le gluten et les protéines du gluten présents dans le blé, le seigle, l’orge et l’avoine quand une contamination par le blé n’a pas été évitée représentent le déclencheur externe de la maladie coeliaque. La maladie coeliaque se rencontre presque exclusivement chez les patients qui expriment les molécules HLA-DQ2 et HLA-DQ8 du complexe majeur d’histocompatibilité (MHC) si HLA-DQ2 et HLA-DQ8 sont négatifs ce n’est pas une maladie coeliaque.
• L’incidence de la maladie coeliaque va en croissant ces dernières 20 années.
• La prévalence de la maladie coeliaque dans la population varie entre environ 1 pour 100 et 1 pour 300 dans la plus grande partie du monde.
• L’incidence la plus élevée de séroconversion dans la maladie coeliaque se situe entre les âges de 12 à 36 mois.

Le risque d’avoir une maladie coeliaque est beaucoup plus élevé chez les parents du premier degré et dans une moindre mesure chez les parents du second degré (environ 70% de parents de premier degré sont HLA-DQ2–positifs et/ou HLA-DQ8–positifs, contre 30–35% de la population générale). La présentation clinique de la maladie coeliaque varie considérablement et la maladie ou les symptômes peuvent se déclencher à n’importe quel âge. Beaucoup de patients avec une maladie coeliaque ne présentent que peu de symptômes gastro-intestinaux ou présentent des manifestations extra-intestinales, tandis qu’une minorité de patients présente une malabsorption (maladie coeliaque classique). Il semble y avoir un risque accru de complications, allant parfois jusqu’à la mort, chez les patients avec une maladie coeliaque symptomatique quand on les compare avec la population générale. Ce surcroît de complications majeures semble cependant se résoudre après un régime sans gluten pendant 3–5 ans. Le risque pour une maladie coeliaque asymptomatique détectée uniquement lors d’un dépistage sérologique est mal connu.

Les principaux facteurs diagnostiques comprennent:

• Des changements histopathologiques lors d’une biopsie intestinale, caractérisés par une lymphocytose intra-épithéliale, une hyperplasie des cryptes et différents stades d’atrophie villositaire.
• Evidence d’une entéropathie de l’intestin grêle dépendant du gluten avec des anticorps spécifiques pour la maladie coeliaque positifs et/ou une amélioration clinique et/ou histologique sous un régime sans gluten.

Les tests sérologiques jouent un rôle pour:

• Confirmer la présence de la maladie coeliaque chez les patients avec une entéropathie caractéristique
• Identifier les patients chez qui une biopsie est justifiée
• Mener des investigations chez les patients présentant un risque accru pour cette maladie
• Faciliter le diagnostic de la maladie coeliaque lors d’une suspicion de celle-ci

Traitement:

Les patients avec une maladie coeliaque devraient s’abstenir de consommer les produits contenant du blé, du seigle ou de l’orge et devraient adopter un régime sans gluten strict à vie. La consommation d’avoine est admise mais l’avoine peut être contaminée par le blé et les flocons d’avoine non contaminés par le gluten ne sont souvent pas à disposition. Un petit sous-groupe de patients avec la maladie coeliaque (<5%) peuvent également avoir une intolérance à l’avoine pur et un régime tolérant l’avoine n’est pas à recommander, au  moins pendant les trois premiers mois de traitement.

La maladie coeliaque est fréquente dans le monde entier et sa prévalence a augmenté de façon significative ces 20 dernières années [13]. Il y a eu une augmentation marquée du nombre de nouveaux cas de maladie coeliaque, en partie en raison de meilleurs outils diagnostiques et d’un dépistage approfondi chez les individus à haut risque de développer  la maladie [14]. La maladie coeliaque ressemble toujours à un iceberg statistique, avec beaucoup plus de cas non diagnostiqués que de cas diagnostiqués [15–17].

• Sa prévalence est d’environ 1% dans la population générale dans les pays de l’Ouest, mais elle est actuellement en train d’augmenter de façon marquée dans d’autres régions du monde.
• Le rapport femmes-hommes a été décrit de façon très variable, avec des ratios rapportés dans des études de populations prospectives allant de 1 : 3 à 1.5 : 1.
• Il est maintenant reconnu que la maladie coeliaque peut affecter tous les groupes d’âge, y compris les aînés; plus de 70% de nouveau cas sont diagnostiqués chez les patients de plus de 20 ans [18].
• Le risque de souffrir de la maladie coeliaque est beaucoup plus grand chez les parents du premier degré (jusqu’à 10%) mais est moindre chez les parents du deuxième degré ainsi que chez les individus avec un diabète sucré type 1 et d’autres maladies auto-immunes, une trisomie 21 et d’autres maladies associées [16].
• Il peut y avoir des manifestations cliniquement sévères pendant la grossesse ou dans le post-partum jusqu’à chez 17% de femmes [19].

3.1  Emergence de la maladie coeliaque dans le monde

Les premières études épidémiologiques ont considéré la maladie coeliaque comme une maladie des populations d’ascendance caucasienne, localisées en premier lieu en Europe et en Amérique du Nord [20]. D’autres études dans d’autres régions du monde ont cependant montré une prévalence comparable de la maladie coeliaque [21–23]. Sa prévalence globalement est de 1%, mais de grandes variations entre pays ont été démontrées [17].

• La prévalence de la maladie coeliaque dans les populations à faible risque dans les pays en voie de développement est de 0.14–5.7%, tandis que dans les populations à haut risque elle est de 1.2–55% [24].
• Plusieurs études ont identifié la maladie coeliaque chez les Amérindiens ou chez ceux avec une ascendance Afro-Américaine [25].
• Des études récentes ont démontré que la maladie coeliaque est courante en Afrique du Nord [26], le Moyen-Orient [17], en Inde [27], et au Pakistan [28].
• Dans l’Afrique inter-tropicale, il a été rapporté que la maladie coeliaque a été identifiée en particulier à Djibouti et au Soudan [29–31]. Un manque de connaissances, l’absence d’outils diagnostiques et un niveau plus faible d’exposition au gluten dans le régime alimentaire local pourraient expliquer l’incidence apparemment plus faible de la maladie coeliaque dans l’Afrique subsaharienne. Il n’existe pas de données sur la séroprévalence.
• Des données venant de Chine ont montré que les HLA-DQ prédisposant à la maladie ainsi que la maladie coeliaque elle-même ne sont pas rares du moins dans les provinces de Jiangsu et de Zhejiang [32].

En résumé, la répartition mondiale des denrées alimentaires contenant du gluten, les génotypes prédisposant et les facteurs impliqués dans la pathogenèse de la maladie coeliaque sont très probablement à l’origine de l’émergence généralisée et quasi universelle de la maladie.

• Une étude multicentrique en Europe a permis de confirmer une prévalence de 1% avec cependant une variabilité entre les différents pays.
• Une méta-analyse d’études venant d’Asie suggère que la maladie coeliaque n’est pas rare en Asie et que la séroprévalence et la prévalence de la maladie coeliaque en Asie est de 1.6% et 0.5% respectivement [33].
• Une étude épidémiologique récente chez les Amérindiens du nord de l’Argentine (communauté Toba) suivis dans un établissement sanitaire multidisciplinaire a mis en évidence la maladie coeliaque chez 2.2% ou une auto-immunité persistante de 2% chez les individus avec un haplotype prédisposant HLA-DQ8 [34].
• La prévalence la plus haute dans le monde entier a été identifiée dans une population spécifique du Sahara de l’Ouest avec 5.6% — presque 10x plus élevée que dans la plupart des pays européens. Cette population a également démontré une des fréquences les plus élevée de HLA-DQ2 et HLA-DQ8 ainsi qu’une consommation très élevée de gluten [35].
• D’autres études ont démontré que le nombre de nouveaux cas de maladie coeliaque dans une période spécifique pour une population déterminée (l’incidence) va en croissant (en Amérique du Nord et en Europe [13,36].

Le rapport de cas diagnostiqués vs. cas non diagnostiqués varie d’un pays à un autre (en Finlande 1 sur 2, aux Etats-Unis, en Argentine et en Allemagne 1 sur 10) [15,21,37,38], ce qui suggère que la plupart des cas de maladie coeliaque resterait non détectés en l’absence d’un dépistage actif.

Il y a urgence à augmenter les connaissances des médecins de premier recours et des pédiatres concernant la grande diversité des manifestations cliniques et le rôle des tests sérologiques dans le diagnostic de la maladie coeliaque. Ceci a été démontré en tant que facteur majeur dans l’augmentation du nombre de cas diagnostiqués en Irlande du Nord et en Finlande [39,40].

Il n’existe pas de différences significatives dans les proportions de patients symptomatiques et de patients détectés lors d’un dépistage (pour la plupart avec un phénotype subclinique) dans les pays ou les régions géographiques dans lesquels des études épidémiologiques ont été menées.

3.2  Facteurs génétiques

Le rôle spécifique joué par les gènes HLA-DQA1 et HLA-DQB1 dans la présentation des peptides de gluten en tant qu’antigène rend du locus MHC HLA le facteur génétique le plus important dans le développement de la maladie coeliaque. La maladie coeliaque est associée au HLA-DQ2 et -DQ8; HLA-DQ2 est présent dans environ 95% des patients avec une maladie coeliaque qui ont leurs origines dans le nord de l’Europe tandis que les autres sont des porteurs de HLA-DQ8 [41]. Des analyses récentes ont montré que les molécules HLA de classe I sont également associés à la maladie coeliaque [42,43].

La fréquence des haplotypes HLA-DQ à haut risque pour la maladie coeliaque varie entre les populations étudiées [42] et il est possible que ceci puisse avoir une relation avec les différences dans la prévalence de la maladie coeliaque — il existe des variations marquées entre les groupes à risque HLA, avec un risque jusqu’à six fois plus grand dans les groupes à haut risque (HLA haplotype DR3-DQ2, notamment homozygotes) comparé aux groupes à bas risque (DR4-DQ8) [44].

• La présence des allèles à risque HLA représente un facteur nécessaire mais pas suffisant en soi pour le développement de la maladie coeliaque (dans < 1% des patients DQ2 et DQ8 sont absents) [45,46].
• La recherche suggère que les haplotypes HLA seuls confèrent environ 35–40% de risque génétique bien qu’ils soient d’une importance primordiale dans la pathogénèse de la maladie coeliaque [42,47].
• Les tests pour identifier le type HLA ont une valeur prédictive négative élevée et l’absence de HLA-DQ2/-DQ8 permet d’exclure la présence de la maladie coeliaque chez les patients susceptibles [44,47].
• Des régions génomiques additionnelles non-HLA qui ont été identifiées comme étant associées à la maladie coeliaque paraissent expliquer l’origine de 32% de l’hérédité génétique (25.5% pour MHC HLA et 6.5% pour une région non-HLA, en calculant la probabilité avec 1% de prévalence) [42].
• De manière générale, l’élément nécessaire pour le développement de la maladie coeliaque est le gluten; il n’y a pas de maladie coeliaque sans gluten même en présence d’une prédisposition génétique.

Quand effectuer des tests HLA:

• Un test HLA négatif est utile pour exclure la possibilité de la maladie coeliaque.
• Chez les patients avec un diagnostic incertain de maladie coeliaque — avec une sérologie négative mais avec une histologie évocatrice pour la maladie coeliaque. Dans ce cas, le test HLA n’est utile que s’il est négatif. Un test HLA le plus souvent positif en présence d’une sérologie positive associée à une histologie négative.
• Afin de distinguer parmi les membres d’une fratrie et de pouvoir rassurer ceux qui ont un risque négatif de développer la maladie coeliaque et d’identifier ceux chez qui il serait nécessaire d’instaurer un dépistage.
• Chez les patients avec d’autres maladies auto-immunes ou avec certaines maladies génétiques qui devraient subir un dépistage pour la maladie coeliaque (par exemple, la thyroïdite auto-immune).

3.3  Facteurs environnementaux

• Le gluten est nécessaire au développement de la maladie coeliaque.
• Les études randomisées contrôlées n’ont pas permis de confirmer, comme il avait été supposé auparavant, que l’introduction précoce du gluten dans le régime alimentaire (< 5 mois d’âge) ou plus tard (à 12 mois d’âge) peut permettre de réduire le risque de développer la maladie coeliaque [48–50]. Il est toujours controversé quant à savoir si la quantité de gluten ingérée en bas âge est significative [51]. La durée de l’allaitement maternel (exclusivement, total ou au moment de l’introduction du gluten dans le régime alimentaire) n’est pas associée à un risqué moindre de développer la maladie coeliaque [48–50,52].
• Une diminution de la tolérance au gluten peut se manifester à tout moment dans la vie en raison de facteurs déclenchants autre que le gluten.

L’augmentation récente du nombre de patients chez lesquels on diagnostique une maladie coeliaque correspond à la reconnaissance par les médecins de la grande variété des manifestations cliniques de la maladie [3,35,38,53,54]. Elle est également en relation avec le développement et la disponibilité des tests de dépistage fiables ainsi qu’à une réelle augmentation [35,36] de l’incidence.

On peut observer un large éventail de symptômes dans la pratique clinique. Dans ce guideline, nous nous référons aux « définitions d’Oslo » pour la maladie coeliaque [3].

4.1  Maladie coeliaque classique

Les patients avec une maladie coeliaque classique présentent des signes et des symptômes de malabsorption, comprenant les diarrhées, la stéatorrhée, l’anémie ferriprive et une perte pondérale ou un retard de croissance [3].

Adultes — signes et symptômes

• Diarrhée chronique (autrefois considérée comme le symptôme le plus fréquent)
• Perte de poids
• Anémie ferriprive
• Distension abdominale due au ballonnement
• Malaise et fatigue
• Oedèmes (hypo-protéinémie)
• Ostéoporose

Enfants — signes et symptômes

• Retard staturo-pondéral, perte de poids, petite taille
• Vomissements
• Diarrhée chronique
• Distension abdominale due au ballonnement
• Anémie ferriprive
• Fonte musculaire
• Oedèmes (hypo-protéinémie).
• Irritabilité et mal-être

4.2  Maladie coeliaque non classique

Dans la maladie coeliaque non classique, les patients peuvent présenter des symptômes gastro-intestinaux non spécifiques sans signe de malabsorption ou avec des manifestations extra-intestinales (sans symptômes gastro-intestinaux) [3,55]. Il existe une prévalence élevée de maladie coeliaque non classique dans les pays occidentaux, les patients présentant principalement une anémie ferriprive non expliquée.

Adultes et enfants – signes et symptômes

Le mode de présentation de la maladie peut être mono symptomatique ou oligo symptomatique ou avec une faible intensité.

• Distension abdominale
• Douleur abdominale
• Crise coeliaque (syndrome cholériforme) [56]
• Fatigue chronique, manque d’énergie
• Constipation chronique chez les enfants
• Migraines chroniques
• Manifestations dermatologiques (telles éruptions cutanées, psoriasis, bulles)
• Neuropathie périphérique
• Hypertransaminasémie chronique non expliquée [57]
• Déficit en acide folique
• Diminution de la densité osseuse
• Stérilité inexpliquée
• Retard pubertaire, ménarque tardive/ménopause précoce
• Avortement inexpliqué, accouchement prématuré ou nouveau-né petit pour son âge gestationnel
• Problèmes d’émail dentaire
• Dyspepsie, satiété précoce, anorexie
• Dépression et anxiété, sautes d’humeur et irritabilité
• Déficience en vitamine B₁₂

4.3  Maladie coeliaque asymptomatique

Beaucoup de patients, et en particulier ceux diagnostiqués lors d’un dépistage, ne font état d’aucun symptôme malgré un interrogatoire détaillé et malgré la présence de lésions intestinales caractéristiques. Souvent, l’instauration d’un régime sans gluten conduit à une amélioration de la qualité de vie, même chez les patients asymptomatiques au moment du diagnostic [58], ce qui peut renforcer la décision de poursuivre un tel régime à long terme [59].

Cette diversité de symptômes représente un défi pour les praticiens qui ne sont pas familiers avec la maladie coeliaque.

Des études de familles ont montré que presque 50% de patients nouvellement diagnostiqués avec une maladie coeliaque présentent une évolution clinique asymptomatique [60]. Il est donc probable que la moitié de la population non diagnostiquée présente cette forme clinique asymptomatique. Cependant beaucoup de ces patients avec une maladie coeliaque « asymptomatique » font état d’une “nouvelle normalité” après l’instauration d’un régime sans gluten et la plupart d’entre eux poursuivent avec un tel régime [61].

5.1  Pourquoi la maladie coeliaque est-elle difficile à diagnostiquer?

• Il existe un large éventail de caractéristiques cliniques qui peuvent se modifier pendant le vivant du patient.
• Les symptômes peuvent se chevaucher avec ceux du syndrome de l’intestin irritable.
• Les patients peuvent avoir principalement des manifestations extra-intestinales voire pas de symptômes du tout.
• La maladie coeliaque est mal connue des cliniciens (et des patients).
• Dans certaines régions géographiques, en Afrique inter-tropicale par exemple, les possibilités diagnostiques font défaut.

Il existe également des « mythes » concernant la maladie coeliaque:

• La maladie coeliaque est rare.
• La maladie coeliaque survient:
  — que chez les caucasiens
  — le plus souvent en Europe et aux Etats-Unis.
  — que pendant l’enfance
  — que chez les patients avec diarrhées chroniques
• La maladie coeliaque peut se guérir après (une période de) traitement.
• La maladie coeliaque est une maladie légère et “le problème est réglé après diagnostic et régime sans gluten.”

Chez les adultes et chez les enfants, le diagnostic de maladie coeliaque repose sur la présence des auto anticorps spécifiques à la maladie, ainsi que sur des biopsies intestinales diagnostiques concomitantes [15].

Chez les patients symptomatiques avec des signes de malabsorption (maladie coeliaque classique), il a été suggéré que la présence d’auto anticorps à titre élevé (10 ×) (anti-transglutaminase), confirmée par des auto-anticorps positifs ou la présence d’autres anticorps (EMA ou DGPs) lors d’une deuxième prise de sang, suffirait à poser un diagnostic de malade coeliaque, sans la nécessité de pratiquer des biopsies intestinales. Ceci devrait entrer en considérations après discussion du pour et du contre avec un spécialiste [62].

• Il n’est pas nécessaire à des fins diagnostiques d’effectuer une deuxième biopsie (après traitement) chez la plupart des patients si la sérologie initiale diagnostique était positive et qu’ils répondent bien à un régime sans gluten. Il n’existe cependant pas de consensus large chez les spécialistes ou dans les guidelines à ce sujet [63,64].
• Il serait souhaitable de réserver une deuxième biopsie aux patients chez qui la biopsie initiale ainsi que les sérologies étaient peu concluants (par exemple, entéropathie séronégative) ou aux patients qui ne repondent pas à un régime sans gluten strict malgré une excellente compliance [65].
• Un « challenge » avec le gluten, dans lequel du gluten pur ou des aliments contenant du gluten sont réintroduits, devrait être réservé aux patients qui ont commencé un régime sans gluten mais qui ont un diagnostic douteux [66,67].

5.2  Quels patients doivent être évalués?

Une revue récente [68] suggère que, bien que la maladie coeliaque remplisse plusieurs des critères de l’OMS pour un dépistage généralisé, les preuves suffisantes pour un bénéfice manquent toujours et la stratégie d’une approche proactive chez les groups à haut risqué représente actuellement la meilleure approche.

5.2.1  Patients avec des manifestations cliniques faisant suspecter la maladie coeliaque

• Diarrhée chronique ou intermittente (par ex. syndrome de l’intestin irritable)
• Anémie ferriprive
• Retard de croissance
• Perte de poids
• Retard staturo-pondéral
• Retard pubertaire
• Aménorrhée primaire ou secondaire
• Fatigue persistante
• Eruption cutanée faisant penser à une dermatite herpétiforme
• Fracture après traumatisme mineur/ostéopénie/ostéoporose
• Infertilité
• Ataxie
• Hausse inexpliquée des transaminases

5.2.2  Maladies associées à un risque accru de maladie coeliaque

• Diabète sucré de Type 1
• Maladie thyroïdienne auto-immune
• Maladie hépatique auto-immune
• Trisomie 21
• Syndrome de Turner
• Syndrome de Williams
• Déficience en immunoglobuline A sélective (IgA)
• Elévation inexpliquée des aminotransférases sériques

Note: Ces manifestations ne sont pas forcément en relation avec la  maladie coeliaque sur le plan pathogénique, mais une prévalence élevée de cas rend nécessaire un dépistage sérologique.

5.2.3  Parents au premier degré des patients avec maladie coeliaque

• Il faudrait effectuer un dépistage de la maladie coeliaque chez tous les parents de premier degré.
• Environ 7–10% des parents de premier degré sont à risque de développer la maladie coeliaque et ce risque varie de façon significative selon leur lien avec le patient index.
• Le risque de développer la maladie coeliaque est le plus élevé chez les frères et sœurs du patient (9%), puis leur progéniture (8%) et leurs parents (3%). Alors que les sœurs et les filles du patient index courent le plus grand risque de développer la maladie coeliaque (1 sur 7 et 1 sur8 respectivement), le risqué est de 1 sur13 chez les fils, 1 sur16 chez les frères, 1 sur 32 chez les mères et 1 sur 33 chez les pères. Les parents du deuxième degré ont un risque plus élevé de développer la maladie coeliaque (2.3%) en comparaison avec la population générale [69].
• Typage HLA chez les parents du premier degré; pas de dépistage complémentaire chez ceux qui se révèlent négatif pour HLA-DQ2/8. Le risque d’être positif pour HLA-DQ2/-DQ8 varie selon les allèles présents, avec le risque le plus élevé chez les homozygotes pour DQ2. Le taux de séroconversion vers les anticorps positifs a été estimé à <1% par année cumulativement, avec le taux d’incidence le plus élevé entre 12 et 36 mois [44].

5.3  Divergences dans les critères diagnostiques pour la maladie coeliaque

Les critères diagnostiques pour la maladie coeliaque peuvent varier dans certaines parties du monde pour plusieurs raisons.

• Le seuil des titres pour la plupart des tests sérologiques est basé sur les données concernant les populations d’origine caucasienne. Le seuil des titres dans un test positif, la sensibilité et la spécificité peuvent varier selon l’âge, l’ethnicité et la région de résidence.
• Alors que la maladie coeliaque représente la cause principale des anomalies villositairesn chez les populations caucasiennes, dans beaucoup de pays la sprue tropicale, les infections parasitaires et les maladies immuno-prolifératives de l’intestin grêle peuvent également être considérées comme étant à l’origine de ces anomalies des villosités.

5.4  Tests diagnostiques

5.4.1  Endoscopie chez les patients avec suspicion de maladie coeliaque

Même si l’endoscopie n’est pas suffisamment sensible ou spécifique en soi [70] pour la détection de la maladie coeliaque, les constations suivantes [71] à l’endoscopie devraient éveiller des soupçons:

• Aspect festonné des plis duodénaux
• Fissuration sur les plis et aspect en mosaïque de la muqueuse
• Aplatissement des plis
• Diminution du nombre de plis, de leur taille et/ou disparition des plis à l’insufflation maximum
• Absence de villi lors de l’agrandissement
• Aspect granuleux du bulbe duodénal

Des biopsies de la muqueuse intestinale devraient être effectuées en présence à l’endoscopie des caractéristiques citées plus haute. Des biopsies devraient également être effectuées même si les plis ont une apparence normale à l’endoscopie, mais qu’il existe une suspicion clinique de la maladie, car beaucoup de patients avec la maladie coeliaque ont cependant des plis qui paraissent normaux. L’absence de caractéristiques à l’endoscopie a une valeur prédictive basse quant à l’exclusion de la possibilité d’avoir la maladie dans les populations à bas risque [64,70].

5.4.2  Biopsie intestinale et histologie

Les anomalies villositaires à la biopsie intestinale conjointement avec un test sérologique positif représentent les critères diagnostiques de référence (“gold standard”) pour le diagnostic de la maladie coeliaque. Une classification modifiée selon Marsh est maintenant couramment utilisée pour évaluer la sévérité de l’atrophie villositaire dans la pratique clinique [63,72,73].

Les lésions histologiques sont considérées comme caractéristiques mais non pathognomoniques pour la  maladie coeliaque, car des lésions similaires se rencontrent dans plusieurs autres affections, y compris la sprue tropicale, l’infection parasitaire, l’immunodéficience variable commune, l’entéropathie due au VIH (virus du SIDA) ainsi que l’entéropathie induite par une allergie alimentaire (par exemple au lait de vache).

La maladie coeliaque affecte de manière prédominante la muqueuse de l’intestin grêle proximal, avec une diminution de la sévérité des lésions en allant vers l’intestin grêle distal; cependant dans les cas sévères les lésions peuvent s’étendre aux régions plus distales [20].

Occasionnellement les lésions du duodénum et celles du jéjunum supérieur peuvent être irrégulières et ainsi rester inaperçues en cas de prélèvement d’un nombre insuffisant de biopsies. Il est impératif d’effectuer quatre à six biopsies [3] dans la deuxième partie du duodénum et dans le bulbe duodénal. La pathologie peut se limiter au bulbe duodénal chez les patients avec une maladie coeliaque ultracourte — ce qui souligne l’importance de la prise de biopsies dans cette région [74]. Il faut effectuer les biopsies quand le patient consomme un régime alimentaire avec gluten (au moins 3 g de gluten par jour pendant 2 semaines) [75]. Un deuxième prélèvement peut être justifié en présence d’un diagnostic histologique négatif chez certains patients avec des auto anticorps positifs (par exemple en présence d’anticorps à haut titre anti-tTG, anti-DGP et/ou anticorps endomysiaux).

Les biopsies effectuées dans le duodénum proximal en dessus de la papille de Vater peuvent montre des artefacts (par exemple, un étirement des villosités) produits par les glandes de Brunner sous-muqueuses et qui peuvent être interprétés à tort comme une muqueuse plate.

En microscopie optique, les observations histologiques les plus caractéristiques [20] chez les patients avec un régime contenant du gluten sont:

• Densité accrue des lymphocytes intra-épithéliaux (> 25/100 cellules épithéliales)
• Hyperplasie des cryptes avec un rapport villosité/crypte diminué
• Villosités aplaties ou atrophiques
• Infiltration de la lamina propria par des cellules mononucléaires
• Modifications de l’épithélium comprenant des anormalités structurales des cellules épithéliales

Il est fortement conseillé que le rapport histologique fasse état de tout changement, y compris les modifications histologiques citées plus haut, le taux de lymphocytes intra épithéliaux avec une interprétation selon la classification modifiée de Marsh. Les pathologues devraient également commenter la qualité des biopsies. Au cas où les biopsies seraient de mauvaise qualité, avec de petits fragments mal orientés, le pathologue devrait s’abstenir de proposer un diagnostic. Dans ces cas, il faudrait répéter l’endoscopie avec prise de multiples biopsies avant l’introduction d’un régime sans gluten.

Une série d’études bien-conçues par Marsh [20] a permis d’interpréter la grande variété des atteintes de la muqueuse induites par le gluten, les modifications histologiques de la maladie coeliaque étant catégorisées sur une échelle allant d’une muqueuse normale à une atrophie villositaire subtotale ou totale. La classification de Marsh modifiée est utilisée largement dans la pratique clinique [73,76]. Une autre classification plus simple a été proposée afin de minimiser les variations entre observateursrs [77].

5.5   Tests d’anticorps sériques

Il a été démontré que les deux principaux groupes de marqueurs sérologiques pour la maladie coeliaque non traitée sont hautement sensibles et spécifiques [78,79]:

• Auto anticorps ciblant les auto antigènes
  — Anticorps anti-endomysium (EMA) et anticorps anti-transglutaminase tissulaire (anti-tTG)
• Anticorps dirigés contre l’agent toxique (gliadine)
  — Anticorps contre les peptides désaminés de la gliadine (anti-DGPs)

Tous ces anticorps se basent sur la présence d’immunoglobulines A (IgA) ou d’immunoglobulines G (IgG). Les tests basés sur la présence d’anticorps de type IgG sont particulièrement utiles afin de détecter la maladie coeliaque chez  certains patients déficients en IgA.

• Les patients avec un titre d’anticorps bas et une muqueuse de l’intestin grêle normale peuvent avoir un résultat faussement positif. Il faudrait répéter le test sérologique dans 6 mois pendant que le patient consomme toujours du gluten. Si le test devient négatif, il faudrait considérer qu’il s’agissait d’une séropositivité transitoire. Il n’existe que peu de données sur le suivi à long terme de ces patients.
• Au cas où la sérologie s’avère toujours positive, ces patients pourraient potentiellement souffrir de la maladie coeliaque et devraient bénéficier d’un suivi ainsi que d’un ré-examen des biopsies originales. La grande majorité de ces patients avec un potentiel pour la maladie coeliaque développe ultérieurement une maladie coeliaque.
• De plus, 30% des patients avec une dermatite herpétiforme et une sérologie positive ont une histologie normale. Il est cependant recommandé de prescrire un régime sans gluten (gluten free diet), même en présence d’une histologie négative car le régime maîtrise les lésions cutanées et négative la sérologie.
• Les patients asymptomatiques avec des valeurs limites (borderline) devraient subir un nouveau test après 3–6 mois sous un régime alimentaire normal (sans aucune restriction ou réduction du gluten). Les patients symptomatiques avec une sérologie seuil devraient en tout cas subir une biopsie, éventuellement après augmentation de la quantité de gluten dans leur régime alimentaire.
• Les tests pour les anticorps anti gliadines natifs (AGA-IgA ou AGA-IgG) ne devraient pas être effectués car ils ne sont ni sensible ni spécifique pour la maladie coeliaque [62].
• Les tests mesurant les anticorps spécifiques pour la maladie coeliaque dans les selles, dans l’urine et dans la salive ont démontrés une performance inférieure en les comparant avec les tests sériques et ne devraient pas être utilisés dans la pratique clinique.

5.5.1  IgA anti-endomysium (IgA EMA)

Les anticorps IgA anti-endomysium se lient à l’endomysium, le tissu conjonctif se trouvant autour du muscle lisse, produisant un aspect très typique qui peut être visualise par une immunofluorescence indirecte [80]. Si possible, les tests devraient être quantifiés car même les titres bas des IgA sériques sont spécifiques pour la maladie coeliaque. Ce test est coûteux, dépendant de l’observateur, exigeant en main d’œuvre, et nécessite l’intervention d’un expert afin d’arriver à une interprétation exacte des données. La cible des anticorps a été identifiée comme étant la transglutaminase tissulaire (transglutaminase 2). Le test pour les anticorps IgA anti-endomysium est modérément sensible (environ 80%) et représente le test avec la plus haute spécificité de tous les tests pour la maladie coeliaque (avec une spécificité de près de 100% si pratiqué par un opérateur expérimenté) pour le dépistage d’une maladie coeliaque non traitée (active) [62,78].

5.5.2  IgA anti-transglutaminase tissulaire (IgA anti-tTG)

Les anticorps anti-transglutaminase tissulaire (anti-tTG) sont hautement sensibles et hautement spécifiques pour le diagnostic de la maladie coeliaque [81]. Les tests immuno enzymatiques (ELISA) pour les anticorps IgA anti-tTG sont maintenant largement utilisés. Ils sont plus faciles à effectuer, dépendent moins de l’observateur et sont moins coûteux que les tests à immunofluorescence utilisés pour la détection des anticorps IgA anti-endomysium [78,79]. Il est intéressant à noter que le tTG et l’EMA ont le même auto-antigène comme cible (TG2). La précision des tests IgA anti-tTG a été améliorée depuis qu’on utilise des préparations de tTG humaines au lieu de tTG d’origine animale comme précédemment (avec une fiabilité diagnostique moindre). Les anticorps anti-tTG sont utilisés partout dans le monde, mais il existe cependant des différences considérables entre les différents “kits” commerciaux quant à leur niveau de performance [79].

5.5.3  Anticorps IgA et IgG anti-DGP

Un test ELISA basé sur la détection de peptides déaminés de la gliadine (DGPs) a été introduit il y a quelques années et la recherche clinique a montré que ce test a un très haut niveau de fiabilité diagnostique chez les patients à haut risque et à bas risque, ce qui a été confirmé par des études récentes [82].

Les tests IgG anti-DGPs se sont révélés meilleurs pour le diagnostic de la maladie coeliaque que les tests IgA anti-DGP [82–84].

5.5.4  Choix du test sérologique approprié dans différents scénarios cliniques

Les tests sérologiques spécifiques pour la maladie coeliaque sont importants dans les deux situations suivantes [78,85]:

1. Confirmer une responsabilité du gluten chez les patients avec une entéropathie (diagnostic)

• Les tests IgA-EMA, IgA anti-tTG, et IgG et IgA anti-DGP ont une efficacité similaire et démontrent de manière très valable la responsabilité du gluten.
• Les tests IgG (anti-DGP, EMA et tTG) paraissent très utiles chez les patients déficients en IgA et négatifs pour les tests basés sur les IgA.

2. Sélectionner les patients chez qui une biopsie duodénale devrait être effectuée

Afin de réduire la nécessité de pratiquer une biopsie duodénale et sur la base de l’exactitude variable des tests sérologiques, une série d’algorithmes est utilisée pour sélectionner les patients pour lesquels une biopsie est indiquée dans différents situations cliniques.

Choix du test sérologique pour le screening dans la population générale:

• Le test anti-tTG IgA, en combinaison avec les IgA totaux et un test basé sur les IgG (chez les patients qui sont déficients en IgA) est l’algorithme de première ligne le plus utilisé pour le dépistage en raison de sa haute sensibilité et de  sa spécificité excellente.
• La valeur prédictive positive dans les populations à bas risque dépend des niveaux des titres [86,87]. Des titres bas (par exemple, moins de 3x les valeurs seuils) chez les patients asymptomatiques devraient être redosés après 3–6 mois sous un régime riche en gluten avant de penser à effectuer une endoscopie et des biopsies.
• Un algorithme sérologique, comportant l’utilisation en série de tests de dépistage plus spécifiques (par exemple, EMA), a donc été largement utilisé afin d’améliorer la précision diagnostique dans la population générale [86,88].
• Utiliser des tests en combinaison peut améliorer le dépistage. En présence de tests simultanément positifs, un diagnostic de maladie coeliaque est extrêmement probable [85,89,90].

Le test EMA nécessite un recours à des observateurs experts. Les tests ELISA pour la détection des anticorps IgA anti-tTG ou IgG anti-DGP sont ainsi à recommander dans les institutions avec un niveau de compétence moindre.

5.6  Génotypage HLA-DQ2/-DQ8

Un génotypage pour HLA-DQ2/-DQ8 pourrait être important afin de diagnostiquer une maladie coeliaque séronégative et afin d’exclure la maladie coeliaque avant d’entreprendre un “challenge” au gluten formel.

5.7  Régime sans gluten présomptif

Dans certaines régions, par exemple en Afrique intertropicale, où les possibilités diagnostiques manquent ou s’avèrent trop coûteuses, un régime sans gluten présomptif peut représenter un outil diagnostique indirect si il est suivi d’une amélioration clinique nette [29]. Ce stratagème pourrait être introduit dans beaucoup de pays d’Afrique en tant que traitement sans risque et peu coûteux. La principale difficulté est de convaincre les parents d’introduire un tel régime chez un enfant sous-alimenté, d’autant plus en raison de la nécessité de suivre un tel régime pendant toute une vie (cette problématique ne se limite toutefois pas aux régions tropicales).

Même si cette stratégie s’avère appropriée dans les régions éloignées, où il peut représenter la seule façon de pouvoir confirmer et traiter la maladie coeliaque, nous la déconseillons fortement dans les milieux où il existe la possibilité de faire une sérologie.

Il faut impérativement exclure la présence de la maladie coeliaque par un test négatif pour les anticorps spécifiques à la maladie chez tous les patients chez qui un régime sans gluten est débuté (pour quelle raison que ce soit — par exemple, allergie au blé, style de vie, syndrome de l’intestin irritable) avant de commencer le régime.

5.8  Diagnostic différentiel

Dans la maladie coeliaque, il existe un large éventail de manifestations cliniques et celles-ci peuvent ressembler à la symptomatologique typique de beaucoup d’autres maladies gastro-intestinales. De plus, des lésions évocatrices à l’histologie d’une maladie coeliaque sont également présentes dans beaucoup d’autres maladies, telles:

• Sprue tropicale
• Déficits immunitaires combinés
• Giardiase
• Entéropathie d’origine médicamenteuse (olmesartan, mycophenolate)
• Entéropathie liée au VIH
• Lésions causées par les radiations
• Chimiothérapie récente
• Maladie du greffon contre l’hôte
• Ischémie chronique
• Choléra
• Maladie de Crohn
• Infection à Helicobacter pylori
• Gastroentérite à éosinophiles
• Entéropathie liée à une allergie alimentaire (chez les jeunes enfants)
• Entéropathie auto-immune
• Malnutrition sévère

5.9  Pourquoi chercher à dépister la maladie coeliaque?

Chez les patients avec une maladie coeliaque symptomatique, l’introduction d’un régime sans gluten (GFD) peut améliorer de manière significative les symptômes, les paramètres biochimiques anormaux et la qualité de vie [91]. Un traitement à long terme permet également de réduire le risque de complications malignes et non malignes. Des interrogations demeurent quant aux conséquences à long terme chez les patients avec une maladie coeliaque asymptomatique et quant à la nécessité de maintenir un régime sans gluten à vie chez tous les patients. Plusieurs études suggèrent que le maintien d’un régime sans gluten à long terme peut avoir une influence favorable sur la qualité de vie chez les patients chez qui une maladie coeliaque a été diagnostiquée lors d’un screening et qui sont pour la plupart considérés comme asymptomatiques [92,93].

Les patients avec une maladie coeliaque non traitée dans le long terme ont un risque élevé de complications bénignes et malignes et de mortalité [64,94,95].

• Cancer — avec risque le plus élevé dans les années suivant le diagnostic, diminuant ensuite à un risque (presque) normal à la cinquième année [96], augmentation du risque global 1.35
• Lymphomes malins
• Adénocarcinome de l’intestin grêle
• Tumeurs oropharyngées
• Stérilité inexpliquée (12%)
• Troubles de la santé des os et de la croissance (ostéoporose 30–40%)
• Fractures osseuses — 35% d’augmentation du risque chez les patients avec une maladie coeliaque classique symptomatique [97,98]
• Risque de mortalité élevée chez les patients adultes avec une maladie coeliaque, en raison d’un risque accru de lésion maligne fatale (risque relatif, 1.31; intervalles de confiance 95%, de 1.13 à 1.51 dans une étude) [64]
• Issue de grossesse défavorable [99]

Le traitement de la maladie coeliaque est uniquement basé sur un régime sans gluten strict à vie [20,66,100,101]. Aucun aliment ou médicament contenant du gluten de blé, de seigle ou d’orge ainsi que leurs dérivés ne doivent être ingérés, car même de petites quantités de gluten sont nocives.

• L’abstention de consommation de gluten (<20 mg de gluten par jour) chez les patients avec une maladie coeliaque amène une rémission symptomatique, sérologique et histologique chez la plupart d’entre eux [84,93].
• Environ 70% des patients décrivent une amélioration de leur symptômes dans les deux semaines qui suivent l’instauration d’un régime sans gluten [93].
• Chez les enfants, la croissance et le développement se normalisent sous un régime sans gluten. Bon nombre de complications dues à la maladie coeliaque peuvent être évitées sous un tel régime strict [102,103].
• Le titre d’anticorps spécifiques pour la maladie coeliaque se normalise avec une compliance stricte au régime.
• Les lésions villositaires peuvent s’améliorer dans les quelques mois après l’instauration d’un régime sans gluten, mais il n’est par contre pas toujours possible d’obtenir une résolution totale des lésions histologiques chez tous les patients [104,105]. Il existe des données suggérant qu’un manque de résolution histologique peut dépendre de la persistance de la consommation de gluten [64].

La limite de sécurité de consommation de gluten peut varier d’un patient à l’autre et a été estimée à 10–100 mg/jour ; une étude récente a cependant recommandé une limite supérieure ne dépassant pas 50 mg/jour [106].

• L’avoine pur, non contaminé, n’est pas toxique chez plus de 95% des patients avec une maladie coeliaque et il a été admis dans le régime sans gluten dans quelques pays tels la Finlande chez les adultes et les enfants pendant >15 ans sans un risque augmenté pour une entéropathie. Il existe un petit sous-groupe (< 5%) pour lequel l’avoine n’est pas sans danger [107,108]. En outre, il y a une réticence dans quelques pays à conseiller une utilisation libérale d’avoine à cause de la difficulté à garantir que l’avoine commercialement disponible est libre de contamination avec d’autres grains. Un régime sans avoine est donc conseillé, au moins pendant les premiers mois de traitement.
• Le riz et le maïs peuvent faire partie d’un régime sans gluten.

La plupart des patients ont une réponse clinique rapide à un régime sans gluten, bien que le taux de réponse puisse varier. Les patients qui sont sévèrement malades peuvent nécessiter une hospitalisation, l’administration de liquides et d’électrolytes, une alimentation par voie intraveineuse, du fer, des vitamines et occasionnellement des stéroïdes [109].

Les patients doivent être encouragés à consommer des aliments naturellement riches en fer et en folate, surtout si on a observé qu’ils souffrent de déficience en fer et en folate. Les patients doivent aussi consulter une diététicienne compétente dans le domaine du régime sans gluten, en particulier pendant la première année après diagnostic. Comme toutes les diététiciennes ne sont pas compétentes dans ce domaine complexe, il existe des groupes nationaux ou locaux qui peuvent conseiller sur ce sujet et fournir une information appropriée.

Un soutien aux patients et une éducation adéquate au moment du diagnostic sont très importants et devraient faire partie intégrale de la prise en charge de la maladie [110].

Le passage de l’adolescence à l’âge adulte devrait faire l’objet d’un processus de transition et d’éducation formel [111].

6.1  Recommandations après le diagnostic

En ce qui concerne le suivi de la maladie coeliaque, il est important de prendre en considération les implications des concepts suivants au moment d’évaluation de la compliance au régime sans gluten:

• Les tests sérologiques ne peuvent pas détecter une prise de gluten minime (traces) et une approche interdisciplinaire est donc nécessaire pour l’évaluation détaillée de la situation clinique et le régime sans gluten, impliquant des médecins experts et des nutritionnistes [93,112].
• La nécessité de pratiquer des biopsies duodénales à répétition afin d’évaluer la guérison et la compliance au régime sans gluten reste controversée chez les experts. Cette approche est utilisée souvent dans la pratique, mais il n’est cependant pas clair si elle est nécessaire chez les patients qui répondent à un régime sans gluten et chez qui le niveau des autoanticorps tend à diminuer ou à se négativer. Le moment optimal pour prélever des biopsies n’est pas clairement défini par les experts qui recommandent de pratiquer des biopsies à répétition. Une guérison complète de la muqueuse intestinale peut également s’avérer lente ou incomplète, surtout chez les adultes. Des biopsies intestinales devraient être effectuées impérativement chez les patients avec une symptomatologie qui persiste malgré la pratique d’un régime sans gluten strict.
• La cause la plus probable d’une non-réponse au traitement est constituée par la poursuite de l’ingestion de grandes quantités de gluten aussi bien que des traces de gluten (intentionnellement ou de manière inaperçue) [108,113,114].

Nous donnons ci-après un résumé des recommandations pour le  suivi après diagnostic ainsi que les outils pour contrôler la compliance à un régime sans gluten [9] pendant la première année post diagnostic:

Evaluation clinique: vérifier les symptômes et effectuer des tests de laboratoire (par exemple, formule sanguine complète, ferritine, vitamine B₁₂, sérologie coeliaque, calcium, vitamine D) ainsi que les sérologies pour la maladie coeliaque (jusqu’ici les meilleurs tests prédicteurs sont: détermination quantitative des anti-tTG IgA et anti-DGP IgA) [84,104,115].

• Contrôle annuel chez les enfants et les adolescents (anthropométrie, développement de la puberté, sérologie spécifique pour la maladie coeliaque) par un pédiatre ou un gastroentérologue pédiatrique jusqu’à la fin de la croissance.
• Effectuer une détermination de la densité osseuse afin de fournir une mesure de base de la masse osseuse [116].
• Vaccination contre les pneumocoques, Haemophilus influenzae, méningocoques [117].
• Conseils par une nutritionniste: évaluation du status nutritionnel et de la compliance à un régime sans gluten basée sur un entretien, sur un journal alimentaire et la fréquence de la consommation (en même temps que l’évaluation clinique).
• Encourager le patient à se joindre aux groupes de soutien connus pour leur expertise dans la maladie coeliaque — le degré d’adhérence à un régime sans gluten est associée avec l’adhésion à de tels groupes et à un suivi diététique régulier [118,119].
• Si nécessaire et/ou demandé, proposer une consultation psychologique [120].

6.2  Régime sans gluten

6.2.1  Non autorisé dans un régime sans gluten

Céréales, amidons et farines non autorisés dans un régime sans gluten [101,121]:

• Orge
• Son
• Boulgour
• Couscous
• Farine de blé dur
• Petite épeautre (Triticum monococcum)*
• Blé blanchi (Triticum dicoccum)*
• Farro*
• Gluten, farine de gluten
• Farine de blé entier
• Kamut™ (blé Khorasan)*
• Malt, extrait de malt, aromate à base de malt, sirop de malt
• Avoine, son d’avoine, sirop d’avoine — sans indication qu’exempte de gluten
• Seigle
• Semoule (blé dur)*
• Epeautre (Triticum spelta)
• Triticale
• Germes de blé, amidon de froment, farine de son
• Tout aliment contenant du blé, de l’orge ou du seigle

* Variétés de blé

Les flocons d’avoine purs sont à disposition dans certains pays et sont admis jusqu’à un certain point. Même si beaucoup d’études ont conclu que les flocons d’avoine en quantité modérée peuvent être consommés par les patients avec une maladie coeliaque, il existe des craintes concernant la possibilité d’une contamination de l’avoine par du blé et de l’orge pendant le conditionnement.

6.2.2  Autorisé dans un régime sans gluten

Céréales, farines et amidons autorisés dans un régime sans gluten:

• Amarante
• Fécule de maranta (arrowroot)
• Farine d’haricots
• Sarrasin
• Maïs
• Pois chiches
• Graines
• Millet
• Farine Montina (farine crée à partir d’herbe de riz moulue indienne)
• Farine de noix
• Avoine (pur, exempt de gluten)
• Fécule et amidon de pomme de terre
• Quinoa
• Riz de toutes sortes (riz complet, blanc, doux, sauvage, jasmin, basmati, riz gluant, riz poli, son de riz)
• Farine de sorgho
• Farine de soja
• Tapioca
• Farine de teff (clrlale d’Ethiopie)

Ces céréales, amidons et farines sont admis dans un régime sans gluten, mais il existe cependant des craintes concernant la possibilité d’une contamination par le blé et l’orge. Il est donc indispensable d’analyser ces amidons et ces farines en ce qui concerne leur contenu en gluten avant d’autoriser leur utilisation libérale chez les patients avec une maladie coeliaque. Certains pays publient régulièrement sur internet des mises à jour de listes de produits sans gluten. Les aliments qui y sont répertoriés ont été analysés quant à leur teneur en gluten [122,123].

6.2.3  Autres aliments admis dans un régime sans gluten de base

• Produits laitiers
• Viande fraiche de toutes sortes ainsi que conserves de viande sans gluten
• Fruits de mer
• Oeufs
• Légumineuses: lentilles, pois chiches (haricots garbanzo), pois, haricots, noix, graines —en emballage, mais pas en vrac (non emballé)
• Fruits (frais, surgelés, conserves) et jus de fruits purs
• Légumes (frais, surgelés, conserves) et jus de légumes purs
• Huiles végétales liquides

6.2.4  Divers aliments admis dans un régime sans gluten

• Douceurs: miel, sirop de maïs, sucre (brun et blanc)
• En-cas: popcorn simple, noix, pickles simples, olives, pommes chip sans gluten
• Condiments: herbes natures, poivre noir pur, vinaigres (pomme, raisin ou de vin)

Cuisine et préparation des repas: il faut instruire les patients sur les risques de contamination des aliments sans gluten — par exemple, utiliser des ustensiles de cuisine séparés, des plans de cuisson et des grille-pains séparés.

La majorité des aliments produits de façon industrielle contiennent des ingrédients non admis — il est important que les patients prennent le soin de consulter régulièrement et de manière routinière les listes d’ingrédients afin de pouvoir identifier le gluten occulte et les listes à disposition devraient être consultées afin de repérer les aliments qui sont autorisés. Il est également très important d’avoir accès à un groupe de soutien.

Un régime sans gluten est pauvre en fibres. Il faut conseiller aux patients un régime riche en fibres avec un apport supplémentaire de grains de riz complet, de maïs, de pommes de terre et beaucoup de légumes. Il faut corriger d’éventuels déficits en fer, en acide folique, en calcium et (très rarement) en vitamine B₁₂.

6.3  Prévention — dépistage

Il n’existe pas actuellement de mesures définitives pour la prévention primaire de la maladie coeliaque basées sur le moment de l’introduction du gluten dans l’alimentation des nourrissons ou la durée de l’allaitement. Des études randomisées contrôlées n’ont pas permis de montrer qu’il est possible d’induire une tolérance au gluten par l’introduction de petites quantités de gluten dans le régime alimentaire [48] ou en retardant l’introduction du gluten seulement après l’âge de 12 mois [49]. La signification de la quantité de gluten reste controversée [51,124,125]. Un dépistage précoce et un traitement représentent les méthodes les plus valables pour la prévention secondaire de la maladie coeliaque [126].

Dans le débat comment améliorer la détection des maladies en relation avec le gluten, certains experts recommandent de favoriser une politique active de dépistage sérologique de la maladie coeliaque dans la population générale plutôt que la recherche de cas à haut risque [68,127].

6.4  Nouveaux traitements

Etant donné que les étapes de l’immunopathogénèse de la  maladie coeliaque ont été élucidées graduellement, plusieurs cibles immunopathogénétique sont actuellement explorées comme traitements alternatifs/complémentaires tels la digestion intraluminale du gluten, l’amélioration des fonctions des barrières et les immunomodulateurs. Beaucoup de ces nouvelles options de traitement ont atteint le stade de l’étude clinique, mais jusqu’à présent il n’existe pas d’options nouvelles dans la pratique clinique.

6.5  Surveillance

6.5.1  Tests de laboratoire

Les tests sérologiques spécifiques pour la maladie coeliaque peuvent s’avérer utiles mais une diminution des taux d’anticorps spécifiques indiquent une réduction de la consommation de gluten mais leur capacité de définir une compliance totale est limitée. Une fois les anticorps normalisés, une nouvelle augmentation de leurs taux est considérée comme un indicateur fiable de l’ingestion de gluten. La preuve d’une guérison de la muqueuse représente la meilleure preuve de compliance mais elle ne survient pas forcément même chez les patients avec une compliance parfaite en matière d’éviction de gluten.

Intervalles de surveillance: tous les 3–6 mois jusqu’à l’obtention d’une normalisation des tests de base anormaux ou jusqu’à la stabilisation clinique, puis tous les 1–2 ans.

• Il existe des études qui suggèrent qu’un dépistage périodique des IgA anti-tTG ou IgA anti-DGP est à préférer comme méthode de surveillance de la compliance.
• Même si ces tests ne permettent pas d’identifier des petits écarts de régime — des titres normaux sont inadéquats pour détecter la consommation continue de gluten ou une entéropathie — une baisse continue des concentrations sériques est utile afin d’évaluer la compliance au régime.
• Des titres limites persistants, augmentés ou en voie d’augmentation indiquent une exposition significative au gluten [64].

6.5.2  Consultation avec un(e) nutritionniste

Fréquence: de façon idéale tous les 3–6 mois jusqu’à obtention d’une normalisation clinique puis tous les 1–2 ans. Ceci est particulièrement important chez les femmes en âge de procréer et pendant la grossesse. Les patients doivent consulter un(e) nutritionniste compétent(e) pour:

• Evaluer leur status nutritionnel actuel.
• Identifier la consommation de macronutriments et/ou micronutriments et détecter les éventuelles déficiences et/ou excès.         
  — Il est important que les patients avec une maladie coeliaque consomment un régime alimentaire bien équilibré comprenant vitamines, calcium et fibres, avec une consultation chez un spécialiste.
• Analyser les habitudes alimentaires et les facteurs potentiels pouvant influencer l’accès au régime choisi.
• Fournir des informations et instaurer le régime sans gluten.
• Fournir un enseignement en diététique.
• Surveiller et évaluer la compliance alimentaire et renforcer les conseils alimentaires.

Chez les patients qui n’arrivent pas à adhérer au régime, un soutien psychologique peut s’avérer nécessaire.

6.5.3  Persistance des symptômes

La persistance des symptômes est souvent causée par la poursuite de l’ingestion de gluten. Une difficulté fréquente dans les régimes sans gluten est la présence d’une contamination et la présence non suspectée de gluten dans les aliments transformés et/ou les médicaments. Le gluten est couramment utilisé dans les aliments transformés et peut ainsi être un ingrédient caché. Il est ainsi souhaitable que les patients prennent régulièrement le soin de consulter la liste des ingrédients avant d’acheter un produit. En cas de réponse sous optimale à un régime sans gluten, l’ingestion de gluten intentionnel ou involontaire est à suspecter. Dans de tels cas, la persistance d’une sérologie positive peut permettre de détecter les écarts majeurs et prolongés à la compliance alimentaire.

Liste des origines potentielles d’une persistance des symptômes chez les patients avec une maladie coeliaque:

• Présence concomitante d’un syndrome de l’intestin irritable ou ingestion par inadvertance de gluten (raisons les plus fréquentes)
• Diagnostic erroné
• Intolérance au lactose primaire
• Autre intolérance alimentaire qu’au blé
• Insuffisance pancréatique
• Colite microscopique
• Prolifération bactérienne
• Maladie intestinale inflammatoire
• Jéjunite ulcéreuse*
• Entéropathie associée à un lymphome T*
• Maladie coeliaque réfractaire*

* peuvent être considérées comme des complications de maladie coeliaque de longue durée.

6.6  Transfert de soins de l’enfance à l’âge adulte

Les adolescents/les jeunes adultes avec la maladie coeliaque sont à risque de cesser le régime avant et pendant le transfert aux soins pour les adultes [128,129]. En général, les adultes avec la maladie coeliaque ont l’habitude de prendre soin de leur régime alimentaire et apprennent rapidement ce qu’ils devraient consommer ou non. Les adolescents sont cependant souvent aidés par leurs parents et leurs soignants et ne sont ainsi pas autonomes en ce qui concerne la gestion de leur maladie. Il n’existe pas de guidelines précis pour combler le vide entre les soins pédiatriques et les soins adultes pour la maladie coeliaque, et des soins transitoires sont maintenant recommandés. La période de transition devrait être focalisée sur l’éducation (sur le plan alimentaire et de la santé), la nécessité d’un suivi adéquat, ainsi que les éléments psychologiques qui peuvent se présenter [111].

6.7  Maladie coeliaque réfractaire

La maladie coeliaque réfractaire consiste en une persistance (ou rechute) de la symptomatologie clinique ainsi que les anomalies histopathologiques en association avec des symptômes cliniques malgré une compliance parfaite à un régime sans gluten pendant au moins 12 mois [108]. Cela peut se produire immédiatement (primaire) ou après une première réponse positive à un régime sans gluten (secondaire) [130]. Ce diagnostic doit être envisage particulièrement chez les patients où cette pathologie a été diagnostiquée après l’âge de 50 ans.

Il existe deux sous groups de maladie coeliaque réfractaire:           

• Type I, avec des lymphocytes intraépithéliaux de phénotype normal
• Type II, avec prolifération clonale de lymphocytes intraépithéliaux et un phénotype  aberrant avec absence d’expression en surface du récepteur « T » et de molécules CD3 et CD8

Le type II est considéré comme un lymphome intraepithelial de bas grade, révélé par une malabsorption sévère qui ne répond pas à un régime sans gluten. Ceci est la forme la plus sévère et est associé à un taux de mortalité élevé [131].

7.1  Abréviations

7.2  Gold standard guidelines

• 2016:
  Transition from childhood to adulthood in coeliac disease: the Prague consensus report. Ludvigsson et al. Gut 2016;65:1242–51 [111].
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