World Gastroenterology Organisation Global Guidelines
2016 جولای
Julio C. Bai (Chair, Argentina), Carolina Ciacci (Co-chair, Italy), Gino Roberto Corazza (Italy), Michael Fried (Switzerland), Carolina Olano (Uruguay), Mohammad Rostami-Nejad (Iran), Andrea González (Argentina), Peter Green (USA), Javier Gutierrez-Achury (UK/Netherlands), Michael Schultz (New Zealand), Elena Verdú (Canada), Kassem Barada (Lebanon), Peter Gibson (Australia), Sibylle Koletzko (Germany), Thierry Coton (France), Chris Mulder (Netherlands), Govind Makharia (India), Anton LeMair (Netherlands)
ترجمه و ویرایش
Ù…Øمد رستمی نژاد، رکن رابعی
پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران
(برای گسترش بخش کلیک کنید)
گلوتن به صورت یک توده پروتئینی Ú©Ø´ سان تعری٠می شود Ú©Ù‡ هنگام شست Ùˆ شوی خمیر گندم جهت Øذ٠نشاسته باقی Ù…ÛŒ ماند (1). اجزای پروتئینی اصلی گلوتن شامل گلیادینها Ùˆ گلوتنینها نقش پروتئینهای ذخیرهای گندم را دارند. گلوتن Ùˆ پروتئینهای مرتبط با آن در گندم، چاودار Ùˆ جو وجود دارند Ùˆ به صورت گسترده در Ùرایند تهیه غذا به منظور بهبود باÙت، خوشطعمی Ùˆ ایجاد Ú©ÛŒÙیت مطلوب نانوایی خمیر استÙاده میشوند. عرضه گلوتن در اÙراد مستعد از نظر ژنتیکی منجر به بیماری سلیاک میشود (2, 3).
بیماری سلیاک (CD) یک بیماری مزمن خودایمنی است Ú©Ù‡ روده باریک را در اÙراد مستعد از نظر ژنتیکی تØت تاثیر قرار میدهد Ùˆ در اثر مصر٠غذاهای Øاوی گلوتن به وجود میآید (3). این بیماری ممکن است با عناوین اسپروی سلیاک، انتروپاتی Øساس به گلوتن یا اسپروی غیر Øارهای نامبرده شود.
آلرژی به گندم یک واکنش مضر ایمونولوژیک است که با واسطه IgE یا بدون واسطه IgE در برابر پروتئینهای مختل٠گندم ایجاد میشود. آلرژی به گندم بسته به مسیر عرضه آلرژن و مکانیسم های ایمونولوژیک مربوطه، به چهار گروه اصلی تقسیم میشود (4):
بیمارانی Ú©Ù‡ با استÙاده از رژیم غذایی Ùاقد گلوتن علایم گوارشی Ùˆ غیر گوارشی شان بهبود یاÙته Ùˆ از طرÙÛŒ اØتمال ابتلا به بیماری سلیاک Ùˆ آلرژی گندم در آنها رد شده است، تØت عنوان Øساسیت به گلوتن غیر سلیاکی (NCGS) قرار میگیرند (5). علی رغم گزارش بهبود اساسی علایم بیماری با استÙاده از رژیم غذایی Ùاقد گلوتن (اغلب توسط خود بیمار) نتایج آزمایشات بالینی ضد Ùˆ نقیضی Øاصل شده Ùˆ منجر به عدم اطمینان درباره Ùراوانی واقعی چنین سندرمی میشود (10-6).
در Øال Øاضر تنها راه تشخیص Øساسیت غذایی اختصاصی (هنگامی Ú©Ù‡ تست مکانیکی اختصاصی در دسترس نیست) اجرای چالش های غذایی متقاطع کنترل شده با کنترل پلاسبو دوسو کور (DBPC) ØŒ با استÙاده از پروتئین گندم به همراه اندکی از سایر مواد برانگیزنده علایم مانند Ùروکتوزانها میباشد. با این وجود اثر nocebo به عنوان یک پدیده معمول در چنین آزمایشاتی باید در هنگام تÙسیر نتایج در نظر گرÙته شود (8, 9). سایر عوامل غذایی همراه یا اØتمالی Ú©Ù‡ قادر به برانگیختن علایم هستند شامل کربوهیدارتها (الیگو، دی، مونوساکاریدها Ùˆ پلیاÙلهای قابل تخمیر، FODMAPs) Ùˆ پروتئینهای گندم مانند بازدارندههای آلÙاآمیلاز/تریپسین (ATIs) میباشند. علاوه بر این، هنوز دلیل Ù…ØÚ©Ù…ÛŒ مبنی بر این Ú©Ù‡ آیا گلوتن مسئول بروز علایم است Ùˆ یا اینکه مکانسیم دقیق بروز بیماری چیست، وجود ندارد. از این رو برخی نویسندگان اعتقاد دارند "ازدیاد Øساسیت به گندم غیرسلیاکی " یا "سندرم عدم تØمل گندم " اصطلاØات مناسب تری میتوانند باشند (11, 12).
سازمان جهانی گوارش ( WGO) به منظور راهنمایی ارائه کنندگان خدمات بهداشتی در رابطه با مدیریت بیماری سلیاک Ùˆ سایر اختلالات مرتبط با گلوتن مدارک مختصر Ùˆ Ùشرده ای Ùراهم آورده است Ú©Ù‡ در برگیرنده توصیه هایی بر مبنای آخرین شواهد Ùˆ تجربیات اخیر Ùˆ برگرÙته از رویه مورد تواÙÙ‚ متخصصین جهانی گوارش است.
در این اقدامات مستمر تشخیصی Ùˆ درمانی، گایدلاینهای WGO روشی Øساس به منبع Ùˆ Ù…Øتوا را Ùراهم میآورند. یک روش استاندارد جهانی، مستلزم زمینه اپیدمیولوژی Ùˆ بالینی مناسبی بوده تا بتواند در همه نقاط جهان قابل مقایسه باشد. چنین روشی باید مجموعه کاملی از تست های تشخیصی Ùˆ گزینه های درمانی را در بر بگیرد. اپیدمیولوژی Ùˆ دسترسی منابع تشخیصی Ùˆ مدیریتی بیماری سلیاک Ùˆ سایر اختلالات مرتبط با گلوتن Ùاقد یکنواختی لازم به منظور ارائه روش واØد استاندارد طلایی هستند. بنابرین گایدلاین جهانی WGOØŒ مجموعه ای از اقدامات مستمر را شامل Ù…ÛŒ شود Ú©Ù‡ گزینه های Øساس به منبع Ùˆ Ù…Øتوا را برای تشخیص Ùˆ مدیریت اختلالات مرتبط با گلوتن Ùراهم Ù…ÛŒ آورند. همچنین اقدامات مستمر WGO در نظر دارند Ú©Ù‡ به عنوان یک مکمل جهانی Ùˆ نه جایگزین گایدلاین های استاندارد طلایی Ú©Ù‡ توسط گروه های منطقه ای Ùˆ جوامع ملی تهیه شده اند عمل کنند. گایدلاین های استاندارد طلایی جدید در ضمیمه ارائه شده اند.
به دلیل Ùقدان اطلاعات کاÙÛŒ در مورد NCGS Ùˆ آلرژی به گندم، نویسندگان این راهنما بر این باورند Ú©Ù‡ در Øال Øاضر تهیه لیست اقدامات برای NCGS Ùˆ آلرژی به گندم امکانپذیر نیست.
اقدامات سازمان جهانی گوارش: مجموعه ای از راه کارهای تشخیصی، درمانی و مدیریتی برای مواجهه با بیماری بر اساس منابع موجود است.
گایدلاین ها Ùˆ اقدامات مستمر WGO این هد٠را دنبال Ù…ÛŒ کنند Ú©Ù‡ روش های مدیریت منابع Øساس به Ùˆ مدیریت Ù…Øتوای مناسب را برای همه مناطق جغراÙیایی Ùارغ از Ø³Ø·Ø ØªÙˆØ³Ø¹Ù‡ یاÙتگی کشورها ارائه دهند. اقدامات مستمر WGO Øساس به Ù…Øتوا هستند Ú©Ù‡ تنها به صورت تابعی از در دسترس بودن منابع تعری٠نمی شود.
تشخیصی Ú©Ù‡ صرÙا بر اساس بررسی بالینی Ùˆ بهبود علایم پس از رعایت رژیم غذایی Ùاقد گلوتن باشد به هیچ وجه توصیه نمی شود. این مسئله از منابع تشخیص اشتباه Ù…Øسوب Ù…ÛŒ شود Ùˆ Ùقط در اقلیتی از بیماران (بیماران مبتلا به سلیاک کلاسیک دارای علایم سوء جذب) Ùˆ در مناطق با منابع به شدت Ù…Øدود Ù…ÛŒ تواند Ú©Ù…Ú© کننده باشد Ùˆ Ù…ÛŒ تواند موجب سردرگمی Ùˆ در نهایت تشخیص اشتباه سلیاک در بیماران دارای NCGSØŒ انتروپاتی غیر مرتبط با گلوتن Ùˆ سندرم روده تØریک پذیر شود Ùˆ Øتی ممکن است به صورت اتÙاقی موجب بهبود علایم مثلا در عÙونت های روده ای گردد. در واقع رژیم غذایی Ùاقد گلوتن ممکن است اثری غیر اختصاصی از
طریق تغییرات غیر وابسته به گلوتن، Ø³Ø·Ø Ù¾Ø§ÛŒÛŒÙ† FODMAPs یا به دلیل اثر پلاسبو ایجاد کند.
به عنوان اولین آزمایشات، IgA ضد ترانس گلوتامیناز باÙتی (anti-tTG) + IgA تام، برای بیماران دارای علایم Ùˆ بدون علایم پیشنهاد Ù…ÛŒ شوند. با این وجود توصیه Ù…ÛŒ شود به منظور تایید بیماری در اÙراد با تست مثبت یا در موارد تیتر مرزی tTG IgAØŒ سایر تست ها نیز بررسی شوند. سایر سنجش های ایمنی شامل آنتی بادی ضد اندومیزیوم (EMA) Ùˆ تست IgA-ترانس گلوتامیناز2 (TG2) مثبت یا تست IgG-پپتید گلیادین دآمیده (DGP) مثبت به عنوان آزمون های مطلوب در نظر گرÙته Ù…ÛŒ شوند. ترکیب IgG-DGP Ùˆ IgA-TG2 به عنوان تست های مکمل، خصوصا برای تشخیص بیماران سلیاکی دارای نقص کارایی IgA Ù…Ùید خواهد بود. بر اساس گزارشات IgG-DGP Ù…ÛŒ تواند تعداد بیشتری از بیمارانی Ú©Ù‡ با IgA-TG2 شناسایی نشده اند Ùˆ دارای نقص در کاراییIgA هستند را شناسایی کند. برخی معتقدند بررسی IgA-tTG + IgG-DGP از آنجایی Ú©Ù‡ آنتی Ú˜Ù† های متÙاوتی را شناسایی Ù…ÛŒ کنند از تست هایی Ú©Ù‡ اتوآنتی Ú˜Ù† های یکسانی را شناسایی Ù…ÛŒ کنند (IgA-tTG + IgA-EMA) بهتر است.
Anti-tTGØŒ آنتی بادی ضد ترانس گلوتامیناز باÙتی-2Ø› EMA IgAØŒ آنتی بادی IgA اندومیزیال؛ anti-DGPØŒ آنتی بادی ضد پپتیدهای گلیادین دآمیده
بادی IgA ضد اندومیزیال؛ anti-DGP، آنتی بادی ضد پپتیدهای گلیادین دآمیده
* پیگیری:
- مهم ترین مانع اجرای توصیه ها آگاهی پایین بیماران و پزشکان در رابطه با بیماری سلیاک است.
- در میان متخصصین گوارش این اØساس وجود دارد Ú©Ù‡ پس از تشخیص بیماری سلیاک نیاز به پیگیری توسط پزشک متخصص وجود ندارد Ùˆ ممکن است به صورت یک وضعیت Ø®Ùی٠در مقایسه با بیماری التهابی روده (IBD) Ùˆ (IBS) در نظر گرÙته شود.
ï© Ú¯Ù„ÙˆØªÙ† Ùˆ پروتئین های مرتبط با گلوتن در گندم، جو Ùˆ چاودار Øضور دارند. یولا٠(جو دوسر) نیز در صورت آلودگی با گندم عاری از آن نیست Ùˆ عامل خارجی ایجاد بیماری سلیاک است. بیماری سلیاک منØصرا در اÙرادی Ú©Ù‡ مولکول های HLA-DQ2 Ùˆ HLA-DQ8 رده II مجموعه سازگاری باÙتی (MHC) را بیان Ù…ÛŒ کنند دیده Ù…ÛŒ شود.
ï© Ø¨Ø±ÙˆØ² این بیماری در 20 سال اخیر در Øال اÙزایش بوده است.
ï© Ø´ÛŒÙˆØ¹ بیماری سلیاک در جمعیت بین یک Ù†Ùر از 100 Ù†Ùر Ùˆ یک Ù†Ùر از 300 Ù†Ùر در اکثر نقاط جهان متغیر است.
ï© Ø¨Ø§Ù„Ø§ØªØ±ÛŒÙ† وقوع تغییرات سرمی بیماری سلیاک بین 36-12 ماهگی است.
وابستگان درجه یک Ùˆ درجه دو (به مقدار کمتر) خطر بالای ابتلا به بیماری سلیاک را دارند (Øدود 70 % بستگان درجه یک در مقایسه با 35-30 % در جمعیت عمومی، HLA-DQ2 یا HLA-DQ8 مثبت هستند). تظاهرات بالینی بیماری سلیاک بسیار گسترده است Ùˆ شروع بیماری یا علایم آن در هر مرØلهای از زندگی ممکن است اتÙاق بیاÙتد. بسیاری از بیماران ممکن است دارای علایم گوارشی Ù…Øدود یا تظاهرات خارج روده ای باشند، در مقابل، عده Ú©Ù…ÛŒ از بیماران دارای سوء جذب (بیماری سلیاک کلاسیک) هستند. به نظر Ù…ÛŒ رسد بیماران با سلیاک دارای علایم، ریسک بالاتری از عوارض (شامل مرگ) را در مقایسه با جمعیت عمومی دارند. اگرچه به نظر Ù…ÛŒ رسد نرخ اÙزایشی این عوارض اصلی، پس از 5-3 سال رژیم غذایی Ùاقد گلوتن بر طر٠شود اما ریسک موارد بیماری سلیاک بدون علایم Ú©Ù‡ Ùقط با تست های سرولوژیک تشخیص داده Ù…ÛŒ شود، کمتر شناخته شده است.
یاÙته های تشخیصی کلیدی عبارتند از:
ï© ØªØºÛŒÛŒØ±Ø§Øª هیستوپاتولوژیک مشخص در بیوپسی مخاط روده شامل اÙزایش لنÙوسیت های درون اپیتلیال، هایپرپلازی کریپت ها Ùˆ درجات مختل٠آتروÙÛŒ پرزهای روده Ù…ÛŒ باشد.
ï© Ø´ÙˆØ§Ù‡Ø¯ انتروپاتی روده Ú©ÙˆÚ†Ú© به گلوتن، آنتی بادی های اختصاصی بیماری سلیاک، بهبود بالینی یا هیستولوژیکی در پاسخ به رژیم غذایی Ùاقد گلوتن وابسته است.
تست های سرولوژیک می توانند:
ï© Ø¨ÛŒÙ…Ø§Ø±ÛŒ سلیاک را در بیماران دارای انتروپاتی مشخص تایید کنند.
ï© Ø¨ÛŒÙ…Ø§Ø±Ø§Ù†ÛŒ Ú©Ù‡ بیوپسی در آن ها توجیه پذیر است را شناسایی کنند.
ï© Ø¨ÛŒÙ…Ø§Ø±Ø§Ù† دارای ریسک بالای بیماری سلیاک را شناسایی کنند.
ï© Ø¨Ù‡ تشخیص بیماری در برخی موارد مشکوک Ú©Ù…Ú© کنند.
درمان:
بیماران سلیاکی نباید Ù…Øصولات Øاوی گندم، چاودار یا جو را مصر٠نمایند. معمولا بیماران نیاز دارند رژیم غذایی Ùاقد گلوتن را در تمام طول زندگی خود دنبال کنند. امکان مصر٠جو دوسر وجود دارد ولی ممکن است با گندم آلوده شده باشد Ùˆ در نتیجه جو دوسر خالص بدون آلودگی Ùˆ عاری از گلوتن معمولا در دسترس نیست. همچنین ممکن است زیرگروه Ú©ÙˆÚ†Ú©ÛŒ از بیماران (کمتر از 5 %) به جو دوسر خالص عدم تØمل داشته باشند، از این رو رژیم غذایی Ùاقد جو دوسر، Øداقل برای سه ماه اول درمان توصیه نمی شود.
بیماری سلیاک در سراسر جهان شایع بوده Ùˆ شیوع آن به طور معنی داری در Ø·ÛŒ 20 سال اخیر اÙزایش یاÙته است Ùˆ اÙزایش چشم گیری در تعداد موارد جدید بیماری سلیاک گزارش شده است (13). از یک سو به علت بهبود ابزار های تشخیصی Ùˆ از سوی دیگر غربالگری اÙراد با ریسک بالای بیماری سلیاک تعداد موارد تشخیص داده شده اÙزایش یاÙته است (14). با این Øال تعداد موارد تشخیص داده نشده بیماری سلیاک از موارد تشخیص داده شده بیشتر است (17-15).
ï© Ø¨ÛŒÙ…Ø§Ø±ÛŒ سلیاک دارای شیوعی در Øدود 1 % از جمعیت عمومی در کشورهای غربی است ولی به طور قابل ملاØظه ای در سایر نقاط جهان در Øال اÙزایش است.
ï© Ù†Ø³Ø¨Øª زن به مرد به طور متÙاوتی گزارش شده است به Ù†ØÙˆÛŒ Ú©Ù‡ مطالعات آیندهنگر این نسبت را در Øدود 1 به 3 تا 5/1 به 1 گزارش کرده اند.
ï© Ù…Ø´Ø®Øµ شده است Ú©Ù‡ بیماری سلیاک همه گروه های سنی از جمله اÙراد مسن را تØت تاثیر قرار Ù…ÛŒ دهد؛ به طوری Ú©Ù‡ بیش از 70 % بیماران در سن بالای 20 سال تشخیص داده Ù…ÛŒ شوند (18).
ï© Ø±ÛŒØ³Ú© ابتلا به بیماری سلیاک در بستگان درجه یک نسبت به بستگان درجه دو، اÙراد مبتلا به دیابت نوع یک Ùˆ سایر بیماری های خود ایمن، سندرم داون Ùˆ سایر بیماری های مرتبط به مراتب بیشتر است (تا 10 %) (16).
ï© ØªØ¸Ø§Ù‡Ø±Ø§Øª شدید بالینی Ø·ÛŒ بارداری یا دوره پس از زایمان ممکن است تا 17 % از بیماران زن را تØت تاثیر قرار دهد (19).
مطالعات اپیدمیولوژیک اولیه، بیماری سلیاک را به عنوان بیماری نژاد هندواروپایی در نظر Ù…ÛŒ گرÙتند، Ùˆ تصور Ù…ÛŒ کردند Ú©Ù‡ اÙراد این نژاد عمدتا در اروپا Ùˆ آمریکای شمالی زندگی Ù…ÛŒ کنند (20). اگرچه مطالعات بعدی شیوع مشابهی از بیماری سلیاک را در سایر نقاط جهان آشکار کردد (23-21). شیوع این بیماری به صورت جهانی 1 % است ولی تنوع زیادی بین کشورهای مختل٠نشان داده شده است (17).
ï© Ø´ÛŒÙˆØ¹ بیماری سلیاک در جمعیت های با خطر پایین در کشورهای در Øال توسعه 7/5-14/0 درصد Ùˆ در جمعیت های با خطر بالا 55-2/1 درصد گزارش شده است (24).
ï© ØªØ¹Ø¯Ø§Ø¯ÛŒ از این مطالعات بیماری سلیاک را در بین اÙراد با اصالت بومی آمریکا Ùˆ یا Ø¢Ùریقایی-آمریکایی گزارش کرده است (25).
ï© Ú¯Ø²Ø§Ø±Ø´Ø§Øª اخیر نشان داده اند Ú©Ù‡ بیماری سلیاک یک اختلال شایع در Ø¢Ùریقای شمالی (26)ØŒ خاورمیانه(17)ØŒ هند (27) Ùˆ پاکستان (28) Ù…ÛŒ باشد.
ï© Ø¨ÛŒÙ…Ø§Ø±ÛŒ سلیاک از نواØÛŒ گرمسیری Ø¢Ùریقا خصوصا کشورهای جیبوتی Ùˆ سودان گزارش شده است (31-29). Ø³Ø·Ø Ø¢Ú¯Ø§Ù‡ÛŒ پایین، عدم وجود ابزار های تشخیصی، عرضه کمتر گلوتن به دلیل رژیم غذایی متÙاوت، Ù…ÛŒ تواند وقوع کمتر بیماری سلیاک را در جنوب صØرای Ø¢Ùریقا توجیه کند. ولی بر مبنای تست های سرولوژیک اطلاعی از شیوع بیماری در این مناطق در دسترس نیست.
ï© Ú¯Ø²Ø§Ø±Ø´Ø§ØªÛŒ از چین نشان داده اند Ú©Ù‡ آلل های HLA-DQ مستعدکننده بیماری سلیاک Ùˆ همچنین خود بیماری سلیاک Øداقل در استان های Jiangsu Ùˆ Zhejiang نادر نیست (32).
به طور خلاصه توزیع جهانی غذاهای Øاوی گلوتن، ژنوتیپ های مستعد کننده Ùˆ Ùاکتور های دخیل در پاتوژنز بیماری سلیاک اØتمالا مسئول ظهور گسترده Ùˆ جهانی این اختلال Ù…ÛŒ باشند.
ï© ÛŒÚ© مطالعه چند مرکزی در اروپا میزان شیوع 1 % را همراه با Ú©Ù…ÛŒ تنوع در کشورهای مختل٠تایید کرد.
ï© ÛŒÚ© مطالعه متاآنالیز بر روی مطالعات انجام شده در آسیا مشخص کرده است Ú©Ù‡ بیماری سلیاک در آسیا غیر معمول نیست Ùˆ شیوع سرمی Ùˆ شیوع بیماری سلیاک در آسیا به ترتیب 6/1 % Ùˆ 5/0 % است (33).
ï© Ø¯Ø± مطالعه اپیدمیولوژی اخیری Ú©Ù‡ بر روی جمعیتی از بومیان آمریکا از شمال آرژانتین (جمعیت Toba) Ú©Ù‡ در یک ماموریت بهداشتی چند رشته ای شرکت کرده بودند، بیماری سلیاک (2/2 %) یا خودایمنی مزمن (2 %) در اÙراد Øامل هاپلوتیپ HLA-DQ8 شناسایی شد (34).
ï© Ø¨Ø§Ù„Ø§ØªØ±ÛŒÙ† شیوع بیماری سلیاک در جهان در جمعیت خاصی از صØرای غربی در Øد 6/5 % شناسایی شده است Ú©Ù‡ تقریبا 10 برابر اکثر کشورهای اروپایی Ù…ÛŒ باشد. جمعیت مذکور همچنین یکی از بالاترین Ùراوانی های HLA-DQ2 Ùˆ HLA-DQ8 Ùˆ مصر٠بسیار بالای گلوتن را نشان داده است (35).
ï© Ø³Ø§ÛŒØ± مطالعات نشان Ù…ÛŒ دهند Ú©Ù‡ تعداد موارد جدید بیماری سلیاک Ú©Ù‡ در یک دوره زمانی خاص Ùˆ در یک جمعیت معین تشخیص داده شده اند (وقوع) در Øال اÙزایش است (در آمریکای شمالی Ùˆ اروپا) (13, 36).
نسبت موارد تشخیص داده شده به موارد تشخیص داده نشده بیماری سلیاک در کشورهای مختل٠متÙاوت است (یک به دو در Ùنلاند، یک به 10 در ایالات متØده، آرژانتین Ùˆ آلمان) (15, 21, 37, 38). این امر نشان Ù…ÛŒ دهد بیشتر موارد بیماری سلیاک بدون غربالگری Ùعال، تشخیص داده نشده باقی Ù…ÛŒ مانند.
لذا نیاز مبرمی به اÙزایش آگاهی پزشکان عمومی Ùˆ متخصصین اطÙال در مورد تنوع تظاهرات بالینی Ùˆ نقش کلیدی تست های سرولوژیک در تشخیص بیماری سلیاک وجود دارد. این مسئله در ایرلند شمالی Ùˆ Ùنلاند به عنوان عامل اصلی اÙزایش تشخیص بیماری سلیاک نشان داده شده است (39, 40).
در هیچ یک از کشورها Ùˆ مناطق جغراÙیایی Ú©Ù‡ مطالعات اپیدمیولوژیک انجام گرÙته است، تÙاوت قابل ملاØظه ای بین بیماران دارای علایم Ùˆ بیماران تشخیص داده شده با غربالگری (اکثرا با Ùنوتیپ تØت بالینی) مشاهده نشده است
نقش اختصاصی Ú˜Ù† های HLA-DQA1 Ùˆ HLA-DQB1 در ارائه پپتیدهای گلوتن به عنوان آنتی ژن، لوکوس MHC HLA را تبدیل به مهمترین عامل ژنتیکی در ایجاد بیماری سلیاک کرده است. بیماری سلیاک با HLA-DQ2 Ùˆ HLA-DQ8 مرتبط است؛ HLA-DQ2 تقریبا در 95 % بیماران سلیاکی اروپای شمالی Øضور دارد Ùˆ بقیه نیز Øامل HLA-DQ8 Ù…ÛŒ باشند (41). آنالیز های اخیر نشان داده اند Ú©Ù‡ مولکول های HLA کلاس I نیز با بیماری سلیاک مرتبط هستند (42, 43).
تÙاوت Ùراوانی هاپلوتیپ های HLA-DQ با خطر بالا برای بیماری سلیاک در جمعیت های مختل٠نشان داده شده است (42) Ùˆ این مسئله ممکن است با تÙاوت در شیوع بیماری سلیاک مرتبط باشد. تÙاوت های مشخصی بین گروه های خطر HLA وجود دارد، تا شش برابر خطر بالاتر در گروه های با خطر بالا (هاپلوتیپ HLA DR3-DQ2ØŒ خصوصا هموزیگوتها) درمقایسه با گروههای با خطر پایین (DR4-DQ8) (44).
ï© Øضور آلل های خطر HLA برای ایجاد بیماری سلیاک ضروری است، ولی کاÙÛŒ نیست (کمتر از 1 % بیماران Ùاقد DQ2 یا DQ8 هستند((45, 46).
ï© Ù…Ø·Ø§Ù„Ø¹Ø§Øª نشان Ù…ÛŒ دهند با وجود نقش کلیدی هاپلوتیپ های HLA ØŒ آنها تنها 40-35 % ریسک ژنتیکی بروز بیماری سلیاک را اعطا Ù…ÛŒ کنند (42, 47).
ï© ØªØ³Øª های HLA تایپینگ دارای ارزش پیشگویی منÙÛŒ بالایی هستند Ùˆ Ùقدان HLA-DQ2/DQ8 ابتلا به بیماری سلیاک را در اÙراد Øساس رد Ù…ÛŒ کند (44, 47).
ï© Ø¹Ù„Ø§ÙˆÙ‡ بر Ú˜Ù† های HLAØŒ مناطق ژنتیکی مرتبط دیگری با بیماری سلیاک شناخته شده اند Ú©Ù‡ در مجموع 32 % وراثت پذیری ژنتیکی را توجیه Ù…ÛŒ کنند (5/25 % برای MHC HLA Ùˆ 5/6 % برای مناطق غیر HLAØŒ Ú©Ù‡ با استÙاده از شیوع 1 % Ù…Øاسبه شده است) (42).
ï© Ø¨Ù‡ طور کلی، Øضور گلوتن در رژیم غذایی Ùاکتور ضروری برای ابتلا به بیماری سلیاک است، Øتی در صورت وجود استعداد ژنتیکی، بدون وجود گلوتن بیماری سلیاک وجود نخواهد داشت.
آزمایشات HLA در موارد زیر توصیه می شوند:
ï© ØªØ³Øª HLA منÙÛŒ برای رد بیماری سلیاک Ù…Ùید است.
ï© Ø¯Ø± اÙراد با وضعیت نامشخص تشخیص بیماری سلیاک (سرولوژی منÙی، ولی هیستولوژی دلالت کننده بر بیماری سلیاک) آزمایش HLA Ùقط در صورتی Ú©Ù‡ منÙÛŒ باشد Ú©Ù…Ú© کننده خواهد بود. در صورتی Ú©Ù‡ سرولوژی مثبت Ùˆ یاÙته های هیستولوژیک منÙÛŒ باشند، نتیجه آزمایش HLA به اØتمال زیاد مثبت خواهد بود.
ï© Ø¨Ù‡ منظور تشخیص خواهر Ùˆ برادرها جهت اطمینان از غیر Ù…Øتمل بودن بروز بیماری سلیاک در آنها نسبت به مواردی Ú©Ù‡ نیاز به غربالگری دارند.
ï© Ø¯Ø± اÙراد دارای سایر اختلالات خودایمنی Ùˆ برخی اختلالات ژنتیکی Ú©Ù‡ باید بیماری سلیاک در آنها بررسی شود (مانند تیروئیدیت خود ایمن).
ï© Ú¯Ù„ÙˆØªÙ† برای ایجاد بیماری سلیاک ضروری است.
ï© Ø¢Ù†Ú†Ù‡ Ú©Ù‡ قبلا تصور Ù…ÛŒ شد عرضه زودهنگام (قبل از پنج ماهگی) یا دیرهنگام (در 12 ماهگی) گلوتن Ù…ÛŒ تواند خطر بیماری سلیاک را کاهش دهد Ú©Ù‡ این تصور بوسیله آزمایشات کنترل شده تصادÙÛŒ تایید نشده است (50-48). از این رو اهمیت مقدار گلوتن در سنین پایین هنوز مورد بØØ« است (51). مدت زمان تغذیه با شیر مادر (به تنهایی، در Ú©Ù„ØŒ یا در زمان عرضه گلوتن) نیز ارتباطی با کاهش ریسک ایجاد بیماری سلیاک ندارد (50-48, 52).
ï© Ø¹Ø¯Ù… تØمل گلوتن در نتیجه سایر عوامل علاوه بر گلوتن، ممکن است در هر سنی اتÙاق بیاÙتد.
اÙزایش اخیر در تعداد اÙرادی Ú©Ù‡ بیماری سلیاک در آنها شناسایی شده با اÙزایش آشنایی پزشکان با تظاهرات بالینی متنوع Ùˆ گسترده این اختلال Ùˆ توسعه Ùˆ بهبود دسترسی به تست های دقیق غربالگری مرتبط است (3, 35, 36, 38, 53, 54). در آزمایشات بالینی گستره وسیعی از علایم مشاهده Ù…ÛŒ شود. ما در این مبØØ« از تعری٠اسلو برای بیماری سلیاک پیروی Ù…ÛŒ کنیم (3).
مبتلایان به بیماری سلیاک علایم Ùˆ نشانه های سوء جذب شامل اسهال، مدÙوع چرب، Ú©Ù… خونی Ùقر آهن Ùˆ کاهش وزن یا کاهش رشد را بروز Ù…ÛŒ دهند (3).
نشانه ها و علایم در بالغین
- اسهال مزمن (قبلا به عنوان شایع ترین علامت شناخته می شد)
- کاهش وزن
- Ú©Ù… خونی Ùقر آهن
- اتساع Ø´Ú©Ù…ÛŒ در اثر Ù†ÙØ®
- ضع٠و خستگی
- ادم (هیپوپروتئینمی)
- پوکی استخوان
نشانه ها و علایم در کودکان
- اختلال رشدی، کاهش وزن، کاهش رشد
- استÙراغ
- اسهال مزمن
- اتساع Ø´Ú©Ù…ÛŒ در اثر Ù†ÙØ®
- Ú©Ù… خونی Ùقر آهن
- کاهش Øجم عضله
- ادم (هیپوپروتئینمی)
- تØریک پذیری Ùˆ غمگینی
در بیماری سلیاک غیر کلاسیک علایم گوارشی غیر اختصاصی بدون نشانه های سوءجذب یا همراه با تظاهرات خارج روده ای (بدون علایم گوارشی) دیده Ù…ÛŒ شود (3, 55). شیوع بیماری سلیاک در دنیای غرب در بیمارانی Ú©Ù‡ علایم غالبشان Ú©Ù… خونی Ùقر آهن با علت ناشناخته است، بسیار بالا است.
نشانه ها و علایم در بالغین و کودکان
تظاهر بیماری ممکن است به صورت تک علامتی یا چند علامتی یا با شدت پایین باشد.
- اتساع شکمی
- درد شکمی
- بØران سلیاک (سندم شبه وبا) (56)
- یبوست مزمن در کودکان
- میگرن مزمن
- تظاهرات پوستی (مانند راش، پسوریازیس، تاول)
- نوروپاتی Ù…Øیطی
- هایپرترانسآمینازمی با علت ناشناخته (57)
- کمبود اسید Ùولیک
- کاهش تراکم استخوان
- ناباروری با علت ناشناخته
- بلوغ دیررس، قاعدگی دیررس/یائسگی زودرس
- سقط جنین با علت ناشناخته، تولد نوزاد نارس یا نوزاد کوچکتر از سن بارداری
- نقص مینای دندان
- سوءهاضمه، سیری زودرس، بی اشتهایی
- اÙسردگی Ùˆ اضطراب، تغییرات رÙتاری Ùˆ تØریک پذیری
- کمبود ویتامین B12
بسیاری از بیماران، خصوصا مواردی Ú©Ù‡ Ø·ÛŒ غربالگری تشخیص داده میشوند علی رغم زخم های مشخص روده ای Øتی با پرسشنامه دقیق علایمی گزارش نمی کنند. رژیم غذایی Ùاقد گلوتن معمولا موجب بهبود Ú©ÛŒÙیت زندگی بیماران Øتی در آن دسته از بیمارانی Ú©Ù‡ هنگام تشخیص بدون علایم در نظر گرÙته شده اند، Ù…ÛŒ شود (58). این مسئله از تداوم Ù…Øدودیت غذایی بلند مدت Øمایت Ù…ÛŒ کند (59).
تنوع گسترده علایم برای آن دسته از متخصصین سلامت که با بیماری سلیاک آشنا نیستند، چالش برانگیز است.
مطالعات خانواده نشان داده است Ú©Ù‡ Øدود 50 % بیمارانی Ú©Ù‡ به تازگی تشخیص داده Ù…ÛŒ شوند، سیر بالینی بدون علایم داشته اند. بنابرین اØتمالا نص٠جمعیت تشخیص داده نشده، Ùرم بالینی بدون علایم دارند. با این وجود بسیاری از بیماران بدون علایم، یک نوع Øالت طبیعی جدید را پس از شروع رژیم غذایی Ùاقد گلوتن گزارش Ù…ÛŒ کنند Ùˆ بیشتر آن ها بر رژیم غذایی Ùاقد گلوتن باقی میمانند.
- طی٠وسیع تظاهرات بالینی که ممکن است در طول عمر بیمار متغییر باشد.
- علایم ممکن است با علایم سندرم روده تØریک پذیر همپوشانی داشته باشند.
- ممکن است بیماران دارای تظاهرات خارج روده ای یا Øتی بدون علایم باشند.
- آگاهی کاÙÛŒ در بین پزشکان (Ùˆ بیماران) در مورد بیماری سلیاک وجود ندارد.
- در برخی مناطق جغراÙیایی مانند مناطق داخل Øاره ای Ø¢Ùریقا امکانات تشخیصی کاÙÛŒ وجود ندارد.
برخی باورهای غلط درباره بیماری سلیاک:
- بیماری سلیاک یک بیماری نادر است.
- بیماری سلیاک Ùقط در موارد زیر دیده Ù…ÛŒ شود:
- نژاد هندواروپایی
- غالبا در اروپا Ùˆ ایالات متØده
- Ùقط در کودکی
- صرÙا در بیماران با اسهال مزمن
- بیماری سلیاک پس از یک دوره درمانی قابل درمان است.
- بیماری سلیاک یک اختلال ملایم است Ùˆ مشکل پس از تشخیص Ùˆ رژیم غذایی Ùاقد گلوتن رÙع Ù…ÛŒ شود.
تشخیص سلیاک در کودکان و بالغین منوط بر وجود آنتیبادی های اختصاصی بیماری سلیاک همراه با بیوپسی روده ای است (15).
در بیماران دارای علایم، وجود نشانه های سوءجذب (سلیاک کلاسیک)ØŒ تیتر بالای (×10) اتوآنتیبادی (آنتی ترانس گلوتامیناز) Ú©Ù‡ به وسیله اتوآنتیبادی مثبت یا اتوآنتیبادی دیگر (EMA یا DGP) در دومین نمونه خون تایید شود، برای تشخیص بیماری سلیاک، بدون بیوپسی کاÙÛŒ است Ùˆ پس از آنکه همه جوانب به وسیله پزشک متخصص بررسی شود Ù…ÛŒ تواند اعمال گردد (62).
- بیوپسی مجدد (بعد از درمان) برای بسیاری از بیماران در صورتی Ú©Ù‡ سرولوژی اولیه مثبت Ùˆ پاسخ به رژیم غذایی Ùاقد گلوتن رضایت بخش باشد، ضروری نیست. البته اتÙاق نظری در این رابطه بین متخصصین یا گایدلاین ها وجود ندارد (63, 64).
- در صورتی Ú©Ù‡ نتیجه بیوپسی اول Ùˆ تست سرولوژیک قاطع نباشد (مانند انتروپاتی با سرم منÙÛŒ) یا برای بیمارانی Ú©Ù‡ به رژیم غذایی Ùاقد گلوتن پاسخ مناسبی نداده اند، بیوپسی دوم باید در نظر گرÙته شود (65).
- در بیمارانی Ú©Ù‡ رژیم غذایی Ùاقد گلوتن را شروع کرده اند ولی تشخیص مشکوکی دارند، چالش گلوتن به وسیله گلوتن خالص یا غذای Øاوی گلوتن باید در نظر گرÙته شود (66, 67).
یک مطالعه مروری (68) جدید پیشنهاد Ù…ÛŒ کند اگرچه بیماری سلیاک معیارهای متعدد WHOرا برای غربالگری انبوه دارد، هنوز شواهد کاÙÛŒ در خصوص مناÙع آن وجود ندارد Ùˆ در Øال Øاضر راهبرد یاÙتن موارد در جمعیت های پرخطر رویکرد مناسبی Ù…ÛŒ باشد.
- اسهال مزمن یا متناوب (مانند IBS)
- Ú©Ù… خونی Ùقر آهن
- اختلال رشدی
- کاهش وزن
- کاهش رشد
- بلوغ دیررس
- آمنوره اولیه یا ثانویه
- خستگی دائم
- راش های مشابه درماتیت هرپتی Ùرم
- شکستگی با میزان کم تروما (بیماری استئوپنی یا استئوپروز)
- ناباروری
- آتاکسی
- اÙزیش بدون علت ترانس آمیناز
- دیابت نوع یک
- بیماری تیروئیدی خودایمن
- بیماری کبدی خودایمن
- سندرم داون
- سندرم ترنر
- سندرم ویلیامز
- کمبود انتخابی IgA
- Ø³Ø·Ø Ø¨Ø§Ù„Ø§ÛŒ آمینوترانسÙراز سرمی با علت ناشناخته
توجه: این اختلالات از نظر پاتولوژیک به بیماری سلیاک ارتباطی ندارند لیکن به دلیل شیوع بالای موارد بیماری سلیاک در مبتلایان به این اختلالات، انجام تست های سرولوژیک در آنها ضروری است.
- همه بستگان درجه یک باید برای بیماری سلیاک غربال شوند.
- تقریبا در 10-7 درصد بستگان درجه یک ممکن است بیماری سلیاک دیده شود Ùˆ این ریسک به صورت معنی داری بستگی به رابطه با Ùرد مبتلا دارد.
- ریسک ابتلا به بیماری سلیاک در خواهر -برادرها 9 درصد، در Ùرزندان 8 درصد Ùˆ در والدین Øدود 3 درصد گزارش شده است. خواهران Ùˆ دختران Ùرد مبتلا بالاترین ریسک ابتلا به بیماری سلیاک را دارند (به ترتیب یک از Ù‡Ùت Ùˆ یک از هشت Ù†Ùر). این ریسک در پسرها یک در 13ØŒ در برادرها یک از 16ØŒ در مادرها 1 از 32 Ùˆ در پدرها یک از 33 Ù…ÛŒ باشد. ریسک ابتلا به بیماری سلیاک در بستگان درجه دو (3/2 %) نسبت به جمعیت عمومی بالاتر است (69).
- HLA تایپینگ برای همه بستگان درجه یک؛ برای اÙراد HLA-DQ2/8 منÙÛŒ لازم نیست. ریسک بیماری برای اÙراد HLA-DQ2/8 مثبت وابسته به آلل است Ùˆ بالاترین ریسک در اÙراد هموزیگوت برای DQ2 است. تغییرات سرمی به سمت آنتیبادی های مثبت در سال به صورت تجمعی زیر 1 % بوده Ùˆ بالاترین نرخ بروز بین 12 Ùˆ 36 ماه است (44).
معیار های تشخیصی برای بیماری سلیاک در برخی نقاط جهان به دلایل مختل٠ممکن است متÙاوت باشد.
- تیتر برای اکثر تستهای سرولوژیک بر اساس مطالعاتی Ú©Ù‡ بر روی جمعیت های هندواروپایی انجام گرÙته تعیین شده است. تیتر برای تست مثبت، Øساسیت Ùˆ اختصاصیت ممکن است بسته به سن، نژاد Ùˆ Ù…ØÙ„ زندگی متÙاوت باشد.
- با وجود اینکه بیماری سلیاک علت غالب اختلالات پرزهای روده در جمعیت های هندواروپایی است، در بسیاری از کشورها اسپروی Øاره ای، آلودگی های انگلی Ùˆ بیماری های روده ای ایمونوپرولیÙراتیو از علل شایع اختلالات پرزهای روده Ù…ÛŒ باشند.
با وجود اینکه اندوسکوپی Øساسیت Ùˆ اختصاصیت لازم را در مورد تشخیص بیماری سلیاک ندارد (70)ØŒ یاÙته های زیر (71) در اندوسکوپی موجب مشکوک شدن نسبت به بیماری سلیاک Ù…ÛŒ شوند:
- تا خوردن چین های دوازدهه
- چاکدار شدن چین ها و الگوی موزاییکی در مخاط
- صا٠شدن چینها
- کاهش تعداد Ùˆ اندازه چین ها Ùˆ یا ناپدید شدن چین ها همراه با Øداکثر انسداد
- نبود پرز هنگام بزرگنمایی
- گرانوله به نظر رسیدن بولب دوازدهه
بیوپسی مخاط روده باید پس از مشاهده کامل ویژگی های آندوسکوپیک مناطق بالاتر اخذ شود. زمانی Ú©Ù‡ Ø´Ú© بالینی بیماری وجود دارد، Øتی در صورت نرمال بودن نمای آندوسکوپی، بیوپسی در Øین آندوسکوپی باید انجام شود. زیرا اغلب بیماران سلیاکی نمای آندوسکوپی نرمال دارند. نبود یاÙته آندوسکوپی دارای ارزش پیشگویی پایینی برای رد اØتمال بیماری سلیاک در جمعیت های با خطر پایین است (64, 70).
نمای غیر طبیعی پرزها در بیوپسی روده به همراه تست سرولوژیک مثبت معیار استاندارد طلایی برای تشخیص بیماری سلیاک است. هم اکنون طبقه بندی تغییر یاÙته مارش برای وضعیت غیر طبیعی پرزها به طور گسترده ای دارای کاربرد بالینی برای ارزیابی شدت آتروÙÛŒ پرزها میباشد (63, 72, 73)
اگرچه تغییرات باÙت شناسی به عنوان مشخصه بارز بیماری سلیاک در نظر گرÙته Ù…ÛŒ شود ولی نشانه پاتوگنومونیک نیست؛ چرا Ú©Ù‡ تغییرات مشابهی در بیماری های متعددی شامل اسپروی Øاره ای، آلودگی انگلی، نقص ایمنی متغیر شایع، انتروپاتی، HIVØŒ دارو Ùˆ انتروپاتی ناشی از آلرژی غذایی (مانند آلرژی به شیر گاو) دیده Ù…ÛŒ شود.
بیماری سلیاک غالبا مخاط پروگزیمال روده باریک را تØت تاثیر قرار Ù…ÛŒ دهد Ùˆ به سمت دیستال روده باریک به تدریج از شدت آسیب کاسته Ù…ÛŒ شود. با این وجود در موارد شدید ممکن است زخم ها به مناطق دیستال گسترش بیابند (20).
ممکن است زخم ها در دوازدهه Ùˆ ژژنوم Ùوقانی تکه تکه باشند، این مسئله موجب Ù…ÛŒ شود در صورتی Ú©Ù‡ تعداد نمونه کاÙÛŒ گرÙته نشود برخی از آنها از دست بروند. تعداد 6-4 نمونه باید از قسمت دوم دوازدهه Ùˆ بولب دوازدهه گرÙته شود (3). در بیماران با بیماری سلیاک Ùوق کوتاه ممکن است پاتولوژی به بولب دوازدهه Ù…Øدود باشد Ú©Ù‡ نشان دهنده اهمیت اخذ بیوپسی از این منطقه Ù…ÛŒ باشد (74). نمونه بیوپسی باید در شرایطی گرÙته شود Ú©Ù‡ بیمار تØت رژیم غذایی Øاوی گلوتن قرار گرÙته باشد (Øداقل 3 گرم گلوتن در روز به مدت 2 Ù‡Ùته) (75). در بیماران با باÙت شناسی منÙÛŒ Ùˆ سرولوژی مثبت، (آنتیبادی با تیتر بالا ضد tTGØŒ ضد DGP Ùˆ
یا آنتیبادی های اندومیزیال) لازم است مجددا نمونه بیوپسی اخذ شود .
نمونه های بیوپسی Ú©Ù‡ از دوازدهه پروگزیمال بالاتر از آمپول واتر گرÙته Ù…ÛŒ شوند ممکن است نتیجه مثبت کاذب باشد (مانند کشیده شدن پرزها) Ú©Ù‡ به وسیله غده های زیر مخاطی برونر تولید Ù…ÛŒ شوند Ùˆ ممکن است اشتباها به صورت آتروÙÛŒ ویلی ها تÙسیر شوند.
زیر میکروسکوپ نوری بارزترین یاÙته های باÙت شناسی در بیماران سلیاکی Ú©Ù‡ از رژیم غذایی Øاوی گلوتن استÙاده Ù…ÛŒ کنند عبارت اند از (209:
- اÙزایش تراکم لنÙوسیت های درون اپی تلیالی (بیش از 25 لنÙوسیت به ازای هر 100 سلول اپی تلیال)
- هایپرپلازی کریپت ها همراه با کاهش نسبت پرز به کریپت
- پرزهای صا٠یا آتروÙیک
- Ø§Ø±ØªØ´Ø§Ø Ø³Ù„ÙˆÙ„ های تک هسته ای در لامینا پروپریا
-
تغییرات اپی تلیال شامل وضعیت غیر طبیعی در ساختار سلول های اپی تلیال
اکیدا توصیه Ù…ÛŒ شود گزارش پاتولوژیست شامل تغییرات ساختاری مذکور، تعداد لنÙوسیتهای درون اپی تلیالی Ùˆ تÙسیر آنها بر اساس طبقه بندی تغییر یاÙته مارش باشد. پاتولوژیست همچنین باید در مورد Ú©ÛŒÙیت بیوپسی اظهار نظر کند. در صورت Ú©ÛŒÙیت پایین بیوپسی همراه با قطعات Ú©ÙˆÚ†Ú© پراکنده، پاتولوژیست باید از تشخیص خودداری کند. در این گونه موارد آندوسکوپی همراه با بیوپسی متعدد باید قبل از شروع رژیم غذایی Ùاقد گلوتن تکرار شود.
مجموعه مطالعات انجام شده توسط پروÙسور مارش امکان تÙسیر آسیب های مخاطی گسترده ناشی از گلوتن را Ùراهم آورده است (20). بر این اساس تغییرات باÙت شناسی سلیاک از Ù…Øدوده مخاط نرمال تا آتروÙÛŒ Ú©Ù„ÛŒ پرزها در بیماران سلیاکی طبقهبندی شده است. طبقه بندی تغییر یاÙته مارش کاربرد بالینی گسترده ای دارد (73, 76). طبقه بندی ساده تری نیز به منظور کاهش تغییرپذیری Øاصل از مشاهده پیشنهاد شده است (77).
دو گروه اصلی از مارکرهای سرولوژیک نشان داده شده است Ú©Ù‡ برای بیماری سلیاک درمان نشده بسیار Øساس Ùˆ اختصاصی هستند (78, 79):
- آنتیبادی هایی که اتوآنتیژن را هد٠قررار می دهند
- آنتیبادی های ضداندومیزیال Ùˆ آنتیبادی های ضد ترانس گلوتامیناز باÙتی
- آنتیبادی هایی که عامل بیماری (گلیادین) را هد٠قرار می دهند
- آنتیبادی های علیه پپتید های گلیادین دآمیده سنتتیک
همه این آنتیبادی ها بر پایه ایمونوگلوبولین A (IgA) یا ایمونوگلوبولین G (IgG) هستند. خصوصا تست های بر مبنای IgG برای تشخیص بیماری سلیاک در بیماران مبتلا به نقص کارایی IgA Ù…Ùید هستند.
- در بیماران دارای تیتر آنتیبادی پایین Ùˆ بیوپسی نرمال ممکن است تست مثبت کاذب مشاهده شود. در Øالی Ú©Ù‡ بیمار از رژیم غذایی Øاوی گلوتن استÙاده Ù…ÛŒ کند، تست سرولوژیک باید پس از شش ماه تکرار شود. در صورت منÙÛŒ شدن تست ها این Øالت به عنوان مثبت گذرا در نظر گرÙته Ù…ÛŒ شود. درباره پیگیری دراز مدت در چنین بیمارانی اطلاعات Ù…Øدودی وجود دارد.
- در صورت مثبت ماندن سرولوژی، این بیماران ممکن است بیماری سلیاک بالقوه داشته باشند و باید مورد پیگیری قرار گیرند و نمونه بیوپسی مجددا بررسی شود. در اکثریت بیماران دارای بیماری سلیاک بالقوه بیماری سلیاک بعدا به وجود می آید.
- علاوه بر این 30 % بیمارن دارای درماتیت هرپتی Ùرم Ú©Ù‡ سرولوژی مثبت دارند دارای هیستولوژی نرمال Ù…ÛŒ باشند. با این وجود رژیم غذایی Ùاقد گلوتن با وجود هیستولوژی منÙÛŒ توصیه Ù…ÛŒ شود، چرا Ú©Ù‡ موجب منÙÛŒ شدن سرولوژی Ùˆ بهبود زخم های پوستی Ù…ÛŒ گردد.
- اÙراد بدون علایم با تیتر مرزی باید بعد از 3-6 ماه پس از شروع رژیم غذایی معمول (بدون هیچ گونه Ù…Øدودیت در رابطه با مصر٠گلوتن) دوباره آزمایش شوند. بیماران دارای علایم با سرولوژی مرزی، Øدالامکان پس از اÙزایش گلوتن در رژیم غذایی، Øتما باید تØت بیوپسی قرار بگیرند.
- تست های آنتیبادی علیه گلیادین طبیعی (AGA-IgA یا AGA-IgG) هیچ گونه Øساسیت Ùˆ اختصاصیتی برای بیماران سلیاکی ندارند Ùˆ نباید استÙاده شوند (62).
- آزمایشات اندازه گیری آنتی بادی های اختصاصی سلیاک در مدÙوع، ادرار Ùˆ بزاق کارایی پایین تری در مقایسه با آزمایشات خونی دارند Ùˆ نباید در کارهای بالینی مورد استÙاده قرار گیرند.
آنتیبادی های IgA اندومیزیال به اندومیزیوم اتصال Ù…ÛŒ یابند. اندومیزیوم نوعی باÙت پیوندی است Ú©Ù‡ پیرامون ماهیچه های صا٠را گرÙته Ùˆ الگوی رنگ آمیزی خاصی به وجود Ù…ÛŒ آورد Ú©Ù‡ به وسیله ایمونوÙلورسانس غیرمستقیم قابل شناسایی است (80). آزمایش ها Øد الامکان باید مورد تیتراسیون قرار بگیرند چرا Ú©Ù‡ Øتی تیترهای پایین آنتیبادی های IgA اندومیزیال سرم برای بیماری سلیاک اختصاصی هستند. این تست گران، وابسته به کاربر، پرزØمت Ùˆ نیازمند متخصص برای تÙسیر صØÛŒØ Ø§Ø³Øª. آنتیژن هد٠این آنتیبادی ترانس گلوتامیناز باÙتی-2 Ù…ÛŒ باشد. Øساسیت آنتیبادی IgA اندومیزیال متوسط است (Øدود 80 %) Ùˆ بالاترین اختصاصیت را در میان تست های اختصاصی بیماری سلیاک برای بیماری سلیاک درمان نشده (Ùعال) دارد (نزدیک به 100 % در صورتی Ú©Ù‡ توسط اÙراد با تجربه انجام شود) (62, 78).
آنتیبادی های ضد tTG Øساسیت Ùˆ اختصاصیت بالایی برای تشخیص بیماری سلیاک دارند (81). تست های الایزا برای آنتیبادی IgA ضد tTG امروزه دارای کاربرد بالینی گسترده ای Ù…ÛŒ باشد. این تست ها به صورت وسیع در دسترس بوده، انجام آن راØتتر است، وابستگی کمتری به کاربر داشته Ùˆ از آزمایش ایمونوÙلورسانس Ú©Ù‡ برای تشخیص آنتیبادی های IgA اندومیزیال استÙاده Ù…ÛŒ شود، ارزانتر Ù…ÛŒ باشد (78, 79). جالب آنکه tTG Ùˆ EMA اتوآنتیژن یکسانی (TG2) را مورد هد٠قرار Ù…ÛŒ دهند. دقت تشخیص در آزمایشات IgA ضد tTG با استÙاده از tTG انسانی به جای tTG غیر انسانی (با دقت تشخیصی کمتر، Ú©Ù‡ در کیت های قدیمی استÙاده Ù…ÛŒ شد) بهبود یاÙته است. علی رغم استÙاده گسترده از آنتیبادی ضد tTG در سراسر جهان تÙاوت های اساسی در کارایی کیت های تجاری مختل٠دیده Ù…ÛŒ شود (79).
الایزا بر مبنای شناسایی پپتیدهای گلیادین دآمیده Ú©Ù‡ به صورت سنتتیک تولید شده اند چند سال پیش معرÙÛŒ شد Ùˆ تØقیقات بالینی دقت بالای این آزمون را در جمعیت های با خطر بالا Ùˆ پایین نشان دادند. این مسئله در مطالعات اخیر نیز تایید شده است (82).
آنتیبادی های IgG ضد DGP عملکرد بهتری نسبت به تست های بر مبنای IgA برای تشخیص بیماری سلیاک داشته اند (84-82).
متÙاوت
تست های سرولوژیک اختصاصی بیماری سلیاک به دو دلیل زیر اهمیت دارند (78, 85):
1. به منظور تایید وابستگی به گلوتن در بیماران با انتروپات
- EMA-IgA، IgA ضد tTG و IgG و IgA ضد DGP عملکرد مشابهی دارند و با ارزش ترین جایگزین ها را برای تایید وابستگی به گلوتن عرضه می کنند.
- تست های بر مبنای IgG (tTGØŒ EMA Ùˆ ضد DGP) در بیماران دارای نقص کارایی IgA Ú©Ù‡ برای تست های متناظر برمبنای IgA منÙÛŒ هستند Ù…Ùید Ù…ÛŒ باشد.
2. به منظور انتخاب بیماران برای بیوپسی دوازدهه
به منظور کاهش نیاز به بیوپسی دوازدهه Ùˆ بر اساس اختلا٠دقت تست های سرولوژیک، تعدادی الگوریتم برای انتخاب بیماران برای بیوپسی در موقعیت های بالینی مختل٠استÙاده Ù…ÛŒ شود.
انتخاب تست سرولوژیک برای غربالگری جمعیت عمومی
- IgA ضد tTG به همراه IgA تام Ùˆ یک تست بر مبنای IgG (در اÙراد دارای نقص کارایی IgA) به دلیل Øساسیت بالا Ùˆ اختصاصیت بسیار خوب، الگوریتمی با گسترده ترین استÙاده برای غربالگری Ù…ÛŒ باشد.
- ارزش پیشگویی مثبت در جمعیت های با خطر پایین بستگی به Ø³Ø·Ø ØªÛŒØªØ± دارد (86, 87). اÙراد بدون علایم با تیتر پایین (برای مثال کمتر از 3 برابر مقدار cut-off) باید پس از 3-6 ماه استÙاده از رژیم غذایی با گلوتن بالا تØت آندوسکوپی مجدد قرار گیرند Ùˆ بیوپسی آنها بررسی شود.
- یک الگوریتم سرولوژیک بر اساس استÙاده متوالی از آزمون های غربالگری اختصاصی تر (برای مثال EMA) به صورت گسترده به منظور بهبود دقت تشخیصی در جمعیت های عمومی مورد استÙاده قرار گرÙته است (86, 87).
- استÙاده از چند تست ممکن است در پیدا کردن موارد مشکوک Ù…Ùید باشد. در صورت مثبت شدن همزمان چند تست تشخیص بیماری سلیاک بسیار Ù…Øتمل است (85, 89, 90).
تست EMA نیاز به کاربر متخصص دارد. تست های بر مبنای الایزا یا رادیوایمونواسی برای شناسایی IgA ضد tTG یا IgG ضد DGP در شرایط با Ø³Ø·Ø Ù¾Ø§ÛŒÛŒÙ†ÛŒ از تخصص توصیه Ù…ÛŒ شود.
ژنوتایپینگ HLA-DQ2/8 در تشخیص موارد با سرولوژی منÙÛŒ Ùˆ به منظور رÙع اØتمال بیماری سلیاک قبل از اعمال چالش گلوتن اهمیت دارد.
در برخی مناطق جغراÙیایی مانند Ø¢Ùریقای بین Øاره ای Ú©Ù‡ امکانات تشخیصی وجود ندارد یا در دسترس نیست رژیم غذایی بدون گلوتن در صورتی Ú©Ù‡ موجب بهبود بالینی چشمگیری شود Ù…ÛŒ تواند به عنوان ابزار تشخیصی غیر مستقیم در نظر گرÙته شود (29). به همین ترتیب در بسیاری از مناطق Ø¢Ùریقا Ù…ÛŒ تواند به عنوان درمان Ú©Ù… هزینه Ùˆ بدون ریسک معرÙÛŒ شود. مشکل اصلی متقاعد کردن والدین برای تغذیه کودک دچار سوء تغذیه با یک رژیم غذایی جدید Ù…ÛŒ باشد. خصوصا Ú©Ù‡ این رژیم غذایی باید به صورت مادام العمر مصر٠شود (اگرچه این مشکل مختص این مناطق نیست).
با وجود اینکه این استراتژی برای مناطق دور اÙتاده مناسب است، چرا Ú©Ù‡ تنها راه تایید Ùˆ درمان بیماری سلیاک در این مناطق Ù…ÛŒ باشد، ولی در شرایطی Ú©Ù‡ انجام سرولوژی در دسترس باشد قویا بررسی بر اساس سرولوژی را توصیه Ù…ÛŒ کنیم.
در همه اÙرادی Ú©Ù‡ رژیم غذایی بدون گلوتن را شروع کرده اند (به هر دلیلی_ برای مثال آلرژی به گندم، سبک زندگی یا IBS) بیماری سلیاک قبل از شروع رژیم غذایی Øتما به وسیله یک تست منÙÛŒ برای آنتی بادی اختصاصی سلیاک رد شود.
طی٠وسیعی از تظاهرات بالینی بیماری سلیاک وجود دارد و ممکن است با علایم بسیار دیگری از بیماری های گوارشی مشابه باشد. به علاوه زخم های هیستولوژیک بیماری سلیاک در شرایط بسیار دیگری دیده می شوند مانند:
- اسپروی Øاره ای
- نقص ایمنی مختلط
- ژیاردیازیس
- انتروپاتی ناشی از دارو (اومسارتان، میکوÙنولات)
- انتروپاتی HIV
- آسیب پرتوی
- شیمی درمانی
- بیماری پیوند علیه میزبان
- ایسکمی مزمن
- بیماری کرون
- آلودگی به هلیکوباکتر پیلوری
- گاستروانتریت ائوزینوÙیلیک
- انتروپاتی در اثر آلرژی غذایی (در کودکان)
- انتروپاتی خود ایمن
- سوء تغذیه شدید
برای بیماران سلیاکی دارای علایم، استÙاده از رژیم غذایی بدون گلوتن ممکن است موجب بهبود قابل ملاØظه علایم، اندازه گیری های بیوشیمیایی غیرعادی Ùˆ Ú©ÛŒÙیت زندگی شود (91). درمان مادام العمر همچنین موجب کاهش خطر بروز عوارض بدخیم Ùˆ غیر بدخیم Ù…ÛŒ شود. نگرانی هایی درباره اثرات طولانی مدت در بیماران بدون علایم وجود دارد Ùˆ اینکه آیا رژیم غذایی بدون گلوتن برای همه بیماران ضروری است یا خیر. مطالعات متعددی پیشنهاد Ù…ÛŒ کنند بیمارانی Ú©Ù‡ Ø·ÛŒ برنامه های غربالگری شناسایی Ù…ÛŒ شوند Ùˆ بیشتر آنها به عنون بیماران بدون علایم در نظر گرÙته Ù…ÛŒ شوند Ú©ÛŒÙیت زندگی شان در دراز مدت با استÙاده از رژیم غذایی Ùاقد گلوتن بهبود Ù…ÛŒ یابد (92, 93).
بیمارانی که بیماری آنها در دراز مدت به صورت درمان نشده باقی مانده خطر بالای مشکلات بدخیمی، خوشخیمی و مرگ و میر را دارند (64, 94, 95).
- سرطان- بالاترین ریسک در سال های ابتدایی Ùˆ پس از تشخیص تا سال پنجم نزدیک به ریسک نرمال کاهش Ù…ÛŒ یابد (96)ØŒ اÙزایش ریسک Ú©Ù„ÛŒ 35/1
- لنÙوم بدخیم
- آدنوکارسینوم روده کوچک
- تومورهای اوروÙارینگ
- ناباروری بدون علت
- اختلال در سلامت و رشد استخوان (استئوپورز 40-30 %)
- شکستگی استخوان _ 35 % اÙزایش ریسک برای بیماران سلیاکی دارای علایم کلاسیک (97, 98)
- ریسک مرگ Ùˆ میر در بیماران سلیاکی بالغ به دلیل اÙزایش ریسک بدخیمی جنینی (نرخ خطر 31/1Ø› 95 % بازه اطمینان، 51/1-13/1 در یک مطالعه) (64)
- پیامدهای نامطلوب بارداری (99)
در Øال Øاضر تنها راه درمان بیماری سلیاک رژیم غذایی مادام العمر بدون گلوتن Ù…ÛŒ باشد (20, 66, 100, 101). هیچ غذا یا داروی Øاوی گلوتن از گندم، جو Ùˆ چاودار یا مشتقات آنها نباید استÙاده شود، چرا Ú©Ù‡ Øتی مقادیر Ú©Ù… گلوتن ممکن است زیان آور باشد.
- Øذ٠گلوتن از رژیم غذایی (کاهش مصر٠گلوتن به کمتر از 20 میلیگرم در روز) در بسیاری از بیماران موجب بهبود علایم، هیستولوژی Ùˆ سروولوژی Ù…ÛŒ شود (84, 93).
- تقریبا 70 % بیماران بهبود علایم را ظر٠مدت دو Ù‡Ùته پس از شروع رژیم غذایی Ùاقد گلوتن گزارش Ù…ÛŒ کنند (93).
- رشد Ùˆ نمو کودکان با رعایت رژیم غذایی بدون گلوتن به Øالت عادی بر Ù…ÛŒ گردد. بسیاری از عوارض این بیماری با استÙاده از رژیم غذایی بدون گلوتن قابل پیشگیری است (102, 103).
- با رعایت رژیم غذایی بدون گلوتن تیتر آنتیبادی های اختصاصی بیماری سلیاک به Øد نرمال باز Ù…ÛŒ گردد.
- اگرچه وضعیت پرزهای روده در Ø·ÛŒ ماه های ابتدایی شروع رژیم غذایی بدون گلوتن شروع به بهبود Ù…ÛŒ کند، بهبود کامل هیستولوژیک ممکن است سالها به طول انجامد Ùˆ Øتی در برخی بیماران هرگز Øاصل نشود (104, 105). شواهدی مبنی بر اینکه ممکن است عدم بهبود هیستولوژیک در اثر مصر٠مداوم گلوتن باشد وجود دارد (64).
Øد امن مصر٠گلوتن در بیماران متÙاوت است Ùˆ در Øدود 100-10 میلیگرم در روز در نظر گرÙته Ù…ÛŒ شود. اگرچه مطالعه اخیر اشاره Ù…ÛŒ کند Ú©Ù‡ Øد بالا نباید بیشتر از 50 میلیگرم در روز باشد (106).
- جو دوسر خالص Ùˆ بدون آلودگی در 95 % بیماران بی خطر است Ùˆ در برخی کشورها (مثل Ùنلاند) بیش از 15 سال است بدون اÙزایش ریسک انتروپاتی به عنوان بخشی از رژیم غذایی بدون گلوتن در بالغین Ùˆ کودکان استÙاده Ù…ÛŒ شود. زیرگروه Ú©ÙˆÚ†Ú©ÛŒ (کمتر از 5 %) وجود دارد Ú©Ù‡ جو دوسر برایشان ایمن نیست (107, 108). در برخی کشورها مقاومتی در برابر توصیه استÙاده آزاد از جو دوسر وجود دارد چرا Ú©Ù‡ تضمین اینکه جو دوسرهای تجاری موجود، عاری از آلودگی با سایر دانه های غلات باشند مشکل است. بنابرین رژیم غذایی Ùاقد جو دوسر Øداقل در ماه های ابتدایی درمان توصیه Ù…ÛŒ شود.
- برنج و ذرت در رژیم غذایی بدون گلوتن جای می گیرند.
با وجود اینکه بسیاری از بیماران سریعا به رژیم غذایی بدون گلوتن پاسخ می دهند، نرخ پاسخ بسیار متغیر است. در موارد شدید بیماری ممکن است به منظور جایگزینی مایعات و الکترولیت ها، تغذیه داخل وریدی، آهن، ویتامینها و گاها استروئیدها نیاز به بستری در بیمارستان باشد (109).
بیماران باید به استÙاده از غذاهای Øاوی مقادیر بالای آهن Ùˆ Ùولیک اسید تشویق شوند، خصوصا در مواردی Ú©Ù‡ کمبود این عناصر ثبت شده باشد. بیماران باید با یک متخصص تغذیه Ú©Ù‡ اطلاع کاÙÛŒ از رژیم غذایی Ùاقد گلوتن دارد خصوصا در Ø·ÛŒ سال اول بعد از تشخیص مشورت کنند. همه کارشناسان تغذیه با رژیم غذایی بدون گلوتن آشنایی کاÙÛŒ ندارند Ùˆ گروه های Øمایتی Ù…ØÙ„ÛŒ Ùˆ بین المللی باید اطلاعات لازم را در اختیار آنها قرار دهند.
آموزش Ùˆ Øمایت بیماران در زمان تشخیص بسیار مهم است Ùˆ باید یک قسمت اصلی از مدیریت بیماری باشد (110).
نوجوانان مبتلا به بیماری سلیاک باید تØت یک Ùرایند آموزشی Ùˆ انتقال مدیریت شده به مراقبت بالغین قرار گیرند (111).
به منظور پیگیری بیماری سلیاک در نظر گرÙتن پیامدهای موارد زیر در موقع ارزیابی رژیم غذایی بدون گلوتن اهمیت دارد:
- تست های سرولوژیک نمی توانند مصر٠Øداقلی گلوتن را تشخیص دهند بنابرین یک راهبرد بین رشته ای به منظور ارزیابی دقیق وضعیت بالینی Ùˆ رژیم غذایی بدون گلوتن لازم است. این ارزیابی باید توسط پزشک متخصص Ùˆ کارشناس تغذیه انجام شود (93, 112).
- نیاز به بیوپسی مجدد به منظور ارزیابی بهبود زخم ها Ùˆ بررسی پایبندی بیمار به رژیم غذایی بدون گلوتن مسئله چالش برانگیزی بین متخصصین است. اگرچه این روش در عمل غالبا استÙاده Ù…ÛŒ شود ضرورت آن برای بیمارانی Ú©Ù‡ از نظر بالینی به رژیم غذایی بدون گلوتن پاسخ Ù…ÛŒ دهند Ùˆ Ø³Ø·Ø Ø¢Ù†ØªÛŒØ¨Ø§Ø¯ÛŒ آنها کاهش یاÙته یا منÙÛŒ است روشن نیست. در میان متخصصینی Ú©Ù‡ تکرار بیوپسی را توصیه Ù…ÛŒ کنند نیز زمان گرÙتن نمونه به درستی مشخص نشده است. معمولا التیام کامل مخاط روده خصوصا در بالغین کند بوده یا ناکامل است. بیوپسی روده ای در بیمارانی Ú©Ù‡ علی رغم پایبندی کامل به رژیم غذایی بدون گلوتن علایم مداوم بروز Ù…ÛŒ دهند ضروری است.
- ادامه مصر٠بالا یا ناچیز گلوتن (عمدا یا به صورت غیر عمد) Ù…Øتمل ترین علت عدم پاسخ به درمان در برخی بیماران است (108, 113, 114).
موارد زیر خلاصه ای از توصیه ها برای پیگیری بعد از تشخیص Ùˆ ابزارهایی برای پایش رعایت رژیم غذایی Ùاقد گلوتن در Ø·ÛŒ اولین سال بعد از تشخیص Ù…ÛŒ باشد:
ارزیابی بالینی: علایم را بررسی کرده Ùˆ تست های بالینی را به عمل آورید (مانند شمارش کامل خون، وضعیت آهن، ویتامین B12ØŒ سرولوژی سلیاک، کلسیم Ùˆ ویتامین D) تست های سرولوژی بیماری سلیاک (بهترین پیشگویی کننده ها درØال Øاضر: تعیین Ú©Ù…ÛŒ IgA ضد tTG Ùˆ IgA ضد DGP) (84, 104, 115).
- کودکان و نوجوانان هرساله باید پایش شوند (تن سنجی، وضعیت بلوغ، سرولوژی اختصاصی سلیاک) توسط متخصص کودکان یا متخصص گوارش کودکان تا زمانی که به رشد کامل قدی برسند.
- اسکن تراکم معدنی استخوان به منظور اندازه گیری پایه ای تراکم استخوان می تواند انجام شود (116).
- واکسیناسیون علیه پنوموکوک، هموÙیلوس آنÙولانزا Ùˆ مننگوکوک (117).
- مشاوره با کارشناس تغذیه: ارزیابی وضعیت تغذیه ای Ùˆ رعایت رژیم غذایی بدون گلوتن بر اساس مصاØبه، دÙتر یادداشت تغذیه ای Ùˆ تعداد دÙعات صر٠غذا (همزمان با معاینه بالینی)
- Ú©Ù…Ú© به بیمار به منظور پیوستن به گروه های Øمایتی با تجربه درباره بیماری سلیاک- Ø³Ø·Ø Ù¾Ø§ÛŒØ¨Ù†Ø¯ÛŒ به رژیم غذایی بدون گلوتن با عضویت در گروه های Øامی Ùˆ پیگیری های منظم تغذیه ای ارتباط دارد (118, 119).
- در صورت نیاز و یا درخواست، مشاوره روانشناسی توصیه می شود (120).
دانه ها، نشاسته ها و آرد های غیرمجاز در رژیم غذایی بدون گلوتن (101, 102):
- جو
- سبوس
- بلغور
- کوسکوس
- آرد دوروم
- اینکورن (Triticum monococcum)*
- اÙÙ…Ùر (Triticum dicoccum)*
- Ùارو*
- گلوتن، آرد گلوتن
- آرد گراهام
- کاموت™ (گندم خراسان)*
- مالت، عصاره مالت، چاشنی مالت، سوپ مالت
- جو دوسر، سبوس جو دوسر، سوپ جو دوسر، که برچسب بدون گلوتن نداشته باشند.
- چاودار
- سمولینا (گندم دوروم)*
- اسپلت (گندم دینکل، Triticum spelta)
- تریتیکاله
- جوانه گندم، نشاسته گندم، سبوس گندم
- هر چیزی که در نامش دارای گندم، جو یا چاودار باشد.
* ارقام گندم
جو دوسر Ùاقد آلودگی در برخی کشورها در دسترس است Ùˆ مقادیر مشخص قابل استÙاده است. با وجود اینکه مطالعات متعددی بیان Ù…ÛŒ دارند Ú©Ù‡ مقدار متوسط جو دوسر توسط بیماران سلیاکی قابل استÙاده است، نگرانی هایی در رابطه با آلودگی جو دوسر با گندم Ùˆ جو در Ø·ÛŒ Ùرآوری وجود دارد.
دانه ها، آرد ها Ùˆ نشاسته های Ùاقد گلوتن مجاز در رژیم غذایی بدون گلوتن:
- تاج خروس
- عصاره میوه جات
- آرد لوبیا
- گندمسیاه
- ذرت
- نخود
- دانه ها
- ارزن
- آرد مونیتا (نوعی برنج هندی)
- آرد آجیل
- جو دوسر (بدون آلودگی، دارای برچسب بدون گلوتن)
- آرد سیب زمینی، نشاسته سیب زمینی
- کینوآ
- همه انواع برنج (قهوه ای، سÙید، شیرین، انواع ÙˆØشی، جاسمین، باسمتی، برنج چسبناک (گلوتینوس)ØŒ برنج پوست کنده Ùˆ سبوس برنج)
- آرد سورگوم
- تاپیوکا
- آرد تÙ
اگرچه مصر٠این دانه ها، آرد ها Ùˆ نشاسته های بدون گلوتن در رژیم غذایی بدون گلوتن مجاز است، نگرانی هایی در رابطه با آلودگی آنها با گندم Ùˆ جو وجود دارد. آردها Ùˆ نشاسته ها قبل از اجازه مصر٠برای بیماران سلیاکی باید برای Ù…Øتوای گلوتن آنالیز شوند. برخی کشورها به صورت دوره ای لیست Ù…Øصولات بدون گلوتن را در اینترنت به روز Ù…ÛŒ کنند. غذاهای موجود در این لیست، از نظر Ù…Øتوای گلوتن آنالیز شده اند (122, 123).
- لبنیات
- گوشت تازه و گوشت های نگهداری شده بدون گلوتن
- غذاهای دریایی
- تخم مرغ
- Øبوبات: عدس، نخود (لوبیای گاربانزو)ØŒ نخودÙرنگی، لوبیا، آجیل، دانه ها_ به صورت بسته بندی شده، نه باز
- میوه ها و سیزی جات (تازه، یخ زده، کنسرو شده)، آبمیوه ساده
- روغن های مایع
- شیرینیجات: عسل، شربت ذرت، شکر (سÙید Ùˆ قهوه ای)
- تنقلات: پاپکورن ساده، آجیل خام، ترشی ساده، زیتون، چیپس سیب زمینی بدون گلوتن، سیب زمینی برشته
- ادویهجات: گیاهان طبیعی، ÙÙ„Ùلسیاه خالص، سرکه (سیب، انگور)
آشپزی Ùˆ تهیه غذا: باید بیماران آموزش کاÙÛŒ در خصوص عدم آلوده کردن غذای Ùاقد گلوتن را ببینند. استÙاده از ظرو٠و وسایل آشپزی ØŒ میز آشپزی، توستر Ùˆ... جداگانه.
اکثر غذاهایی Ú©Ù‡ به صورت صنعتی تولید Ù…ÛŒ شوند دارای Ù…Øتویات غیرمجاز Ù…ÛŒ باشند - توجه به برچسب بسیار مهم است Ùˆ لیست های موجود باید برای مواد غذایی مجاز بررسی شوند. در رابطه با این مسئله دسترسی به گروه های Øمایتی Øائز اهمیت است.
رژیم غذایی بدون گلوتن Ùیبر Ú©Ù…ÛŒ دارد. باید به بیماران توصیه شود Ú©Ù‡ از رژیم غذایی پرÙیبر Øاوی برنج، ذرت کامل، سیب زمینی Ùˆ میوه Ùراوان استÙاده کنند. هر نوع کمبود تغذیه ای شامل آهن، Ùولیک اسید، کلسیم، Ùˆ به ندرت ویتامین B12 باید Ø§ØµÙ„Ø§Ø Ø´ÙˆØ¯.
در Øال Øاضر هیچ گونه اقدام معینی برای پیشگیری از بیماری سلیاک بر اساس زمان عرضه گلوتن در دوره نوزادی یا در Ø·ÛŒ تغذیه با شیر مادر وجود ندارد. آزمایشات کنترل شده تصادÙÛŒ به منظور القا تØمل به وسیله خوراندن مقادیر Ú©Ù… گلوتن (48) یا تاخیر در عرضه گلوتن تا 12 ماهگی (49)ØŒ همگی با شکست مواجه شده اند Ùˆ اهمیت مقدار گلوتن هنوز در هاله ای از ابهام باقی مانده است (51, 124, 125). در Øال Øاضر تشخیص Ùˆ درمان به موقع معتبرترین روش به منظور پیشگیری ثانویه از بیماری سلیاک Ù…ÛŒ باشد (126).
در رابطه با این بØØ« Ú©Ù‡ چگونه تشخیص اختلالات مرتبط با گلوتن را بهبود ببخشیم برخی اÙراد تغییر روش از یاÙتن موارد بر پایه ریسک به سیاست Ùعال تست سرولوژی بیماری سلیاک را در جمعیت عمومی توصیه Ù…ÛŒ کنند (68, 127).
همچنانکه مراØÙ„ درگیر در ایمونوپاتولوژی بیماری سلیاک آشکار Ù…ÛŒ شوند اهدا٠ایمونوپاتوژنیک متعددی برای یاÙتن درمان های جایگزین مانند هضم درون لومینال گلوتن، بهبود عملکرد سدهای دÙاعی Ùˆ تعدیل کننده های سیستم ایمنی کاوش Ù…ÛŒ شوند. بسیاری از راهکارهای جدید به مرØله آزمایشات بالینی رسیده اند ولی هیچ یک در Øال Øاضر برای استÙاده بالینی در دسترس نمی باشند.
پایش سرولوژی برای تایید صØت رژیم Ùاقد گلوتن بیماری سلیاک Ù…Ùید است Ùˆ اÙت غلظت آنتیبادی های اختصاصی بیماری سلیاک نشان دهنده کاهش مقدار گلوتن است ولی توانایی Ù…Øدودی برای مشخص کردن رعایت کامل رژیم غذایی دارد. در صورت نرمالیزه کردن Ø³Ø·Ø Ø¢Ù†ØªÛŒØ¨Ø§Ø¯ÛŒ ها اÙزایش آن ها نشان دهنده مصر٠گلوتن توسط بیمار Ù…ÛŒ باشد. رعایت کامل رژیم غذایی بدون گلوتن باید منجر به التیام روده ای بشود ولی این مسئله Øتی در بیمارانی Ú©Ù‡ شدیدا از مصر٠گلوتن پرهیز Ù…ÛŒ کنند نیز اتÙاق نمی اÙتد.
بازه زمانی تشخیص: هر 6-3 ماه تا زمانی Ú©Ù‡ تست های baseline غیرطبیعی Ø§ØµÙ„Ø§Ø Ø´ÙˆÙ†Ø¯ یا تا زمان تثبیت علایم بالینی؛ هر 2-1 سال
- مطالعات پیشنهاد Ù…ÛŒ کنند Ú©Ù‡ تست های دوره ای IgA ضد tTG یا IgA ضد DGP راه ØÙ„ مناسبی برای پایش رعایت رژیم غذایی Ù…ÛŒ باشند.
- اگرچه این تست ها بی اØتیاطی های تغذیه ای جزیی را شناسایی نمی کنند. تیترهای نرمال در مورد ادامه مصر٠گلوتن یا انتروپاتی Øساس نیستند. کاهش مستمر غلظت آنتیبادی سرم به رعایت رژیم غذایی توسط بیمار دلالت دارد.
- مقدار مرزی بدون تغییر، اÙزایش یاÙته یا در Øال اÙزایش دلالت بر مصر٠قابل توجه گلوتن دارد (64).
بازه زمانی: به صورت ایده آل هر 6-3 ماه تا بهبود علایم بالینی، سپس هر 2-1 سال. این مسئله خصوصا در مورد زنان در سنین باروری Ùˆ در Øین بارداری اهمیت دارد. یک متخصص تغذیه باید با مقاصد زیر مشاوره ارائه کند:
- ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیمار در Øال Øاضر.
- بررسی جذب درشت مغذی ها و ریز مغذی ها و شناسایی کمبود ها و بیشبود ها.
-این مسئله اهمیت دارد Ú©Ù‡ بیماران سلیاکی با مشاوره متخصص، رژیم غذایی متعادلی شامل ویتامین ها، کلسیم Ùˆ Ùیبرها مصر٠نمایند.
- بررسی عادات تغذیه ای و عوامل بالقوه موثر در دسترسی به رژیم غذایی مطلوب.
- Ùراهم کردن اطلاعات لازم Ùˆ شروع رژیم غذایی بدون گلوتن.
- Ùراهم کردن یادگیری تغذیه ای
- پایش و ارزیابی رژیم غذایی و بهبود مشاوره تغذیه ای
بیمارانی Ú©Ù‡ نمی تواند رژیم غذایی را رعایت کنند نیاز به Øمایت Ùˆ مشاوره روانشناسی دارند.
پایداری علایم معمولا به وسیله مصر٠مستمر گلوتن ایجاد Ù…ÛŒ شود. دشواری معمول در مورد رژیم غذایی بدون گلوتن، آلودگی متقاطع Ùˆ وجود گلوتن غیر منتظره در Ù…Øصولات غذایی یا دارویی Ùرآوری شده Ù…ÛŒ باشد. گلوتن به صورت گسترده در Ù…Øصولات غذایی استÙاده Ù…ÛŒ شود Ùˆ ماده تشکیل دهنده پنهان Ù…Øسوب Ù…ÛŒ گردد. از این رو، رعایت اØتیاط از جانب بیماران در جهت بررسی مواد تشکیل دهنده Ùرآورده های غذایی Ú©Ù‡ خریداری Ù…ÛŒ کنند ضروری است. در صورتی Ú©Ù‡ پاسخ به رژیم غذایی بدون گلوتن مطلوب نباشد مصر٠عمدی یا غیر عمدی گلوتن باید در نظر گرÙته شود. در چنین مواردی ادامه سرولوژی مثبت نشان دهنده عدم رعایت رژیم غذایی توسط بیمار Ù…ÛŒ باشد.
لیست علل پایداری علایم در بیماران سلیاکی:
- همپوشانی با سندرم روده تØریک پذیر یا مصر٠غیر عمدی گلوتن
- تشخیص اشتباه
- عدم تØمل لاکتوز اولیه
- آلرژی غذایی به موادی غیر از گندم
- نارسائی پانکراس
- کولیت میکروسکوپی
- رشد بیش از Øد باکتری های روده
- بیماری التهابی روده
- ژژونیت اولسراتیو*
- لنÙوم سلول T مرتبط با انتروپاتی*
- بیماری سلیاک مقاوم*
* این موارد را Ù…ÛŒ توان به عنوان پیامدهای بیماری سلیاک طولانی مدت در نظر گرÙت.
مراقبت گذار از کودکی به بزرگسالی
نوجوانان یا بالغین جوان مبتلا به بیماری سلیاک قبل Ùˆ Øین انتقال به مراقبت پزشکی بالغین در معرض خطر ترک مراقبت پزشکی هستند (128, 129). به طور Ú©Ù„ÛŒ بالغین سلیاکی به مراقبت از رژیم غذایی عادت دارند Ùˆ به سرعت غذاهایی را Ú©Ù‡ باید بخورند یاد Ù…ÛŒ گیرند. با این وجود نوجوانان معمولا به Ú©Ù…Ú© والدین Ùˆ مراقبین نیاز دارند Ùˆ نمی توانند در برخورد با بیماری به صورت مستقل عمل کنند. گایدلاین معینی برای پر کردن Ùاصله بین خدمات بالغین Ùˆ کودکان وجود ندارد Ùˆ مراقبت های پزشکی گذار توصیه Ù…ÛŒ شوند. کلینیک های گذار باید بر آموزش (تغذیه ای Ùˆ مسائل سلامت) Ùˆ نیاز به پایش بیماری تمرکز کنند Ùˆ با مسائل روانشناختی Ú©Ù‡ به وجود Ù…ÛŒ آیند برخورد مناسبی داشته باشند (111).
بیماری سلیاک مقاوم به صورت پایداری (یا بازگشت) علایم بالینی Ùˆ Øالات غیرعادی هیستوپاتولوژیک در رابطه با علایم بالینی علی رغم رعایت مطلوب رژیم غذایی بدون گلوتن خداقل برای 12 ماه تعری٠می شود (108). این Øالت ممکن است در تظاهرات اولیه یا بعد از پاسخ ابتدایی به رژیم غذایی بدون گلوتن (ثانویه) اتÙاق بیاÙتد (130). بیماری سلیاک مقاوم به صورت خاص باید در بیماران سلیاکی Ú©Ù‡ بعد از 50 سال تشخیص داده Ù…ÛŒ شوند مد نظر قرار گیرد.
دو زیرنوع برای بیماری سلیاک مقاوم وجود دارد:
نوع I: لنÙوسیت های درون اپیتلیال از نظر Ùنوتیپی نرمال هستند.
نوعII: با گسترش کلونی لنÙوسیت های درون اپیتلیال Ùˆ Ùنوتیپ نابجای Ùاقد گیرنده های CD3ØŒ CD8 Ùˆ گیرنده های سلول T همراه است.
بیماری نوع II Ø´Ú©Ù„ Ø®Ùی٠لنÙوم درون اپی تلیالی در نظر گرÙته Ù…ÛŒ شود Ú©Ù‡ به وسیله سوء جذب شدیدی Ú©Ù‡ به رژیم غذایی بدون گلوتن پاسخ نمی دهد شناخته Ù…ÛŒ شود. این نوع، شدیدترین Ø´Ú©Ù„ بیماری سلیاک مقاوم Ù…ÛŒ باشد Ùˆ با نرخ مرگ میر بالا مرتبط Ù…ÛŒ باشد (131).