Констипация (запор) – это хроническая проблема многих пациентов по всему миру. В некоторых группах пациентов, например, пожилых, констипация представляет собой значительную медицинскую проблему, однако, в большинстве случаев хронический запор аггравируется, но не является жизнеугрожающей или изнуряющей жалобой. С этим состоянием можно справиться в амбулаторных условиях со стоимостно-эффективным контролем над симптомами.

Терминология, связанная с констипацией, проблематична. Существует два патофизиологических механизма, которые отличаются по принципу, но наслаиваются друг на друга: нарушения транзита и нарушения эвакуации. Первый может возникать вторично по отношению ко второму, а второй иногда может являться следствием первого.

Данные практические рекомендации фокусируются на взрослых пациентах и в них не выделяются конкретно дети или особые группы пациентов (такие как пациенты со спинальной травмой).

1.1 Каскады — подход в зависимости от ресурсов

Золотой стандартный подход применим в странах и регионах, где доступен полный набор диагностических возможностей и вариантов медикаментозного лечения для всех типов и подтипов запоров.

Слово “констипация” или «запор» имеет несколько значений, и то, как оно используется, может различаться не только у разных пациентов, но и в разных культурах и регионах. В шведском популяционном исследовании было показано, что необходимость приема слабительных является самой частой концепцией констипации (57% участников). В том же самом исследовании женщины (41%) в два раза чаще чем мужчины (21%) расценивали как запор редкую деятельность кишечника, в то время как равные пропорции мужчин и женщин считали, что констипацией является твердый стул (43%), натуживание во время дефекации (24%) и боль при проходе каловых масс (23%). В зависимости от различных факторов — диагностического описания, демографии и групповой выборки — исследования показывают распространенность констипации в западных популяциях между 1% и более чем 20%. В исследованиях пожилой популяции о симптомах констипации сообщают до 20% людей, проживающих в своих домах, и 50% пожилых людей, живущих в домах для престарелых.

Функциональная констипация в основном описывается как нарушение, характеризующееся постоянной затрудненной или неполной (по ощущениям) дефекацией и/или редкой деятельностью кишечника (один раз в 3 – 4 дня или реже) при отсутствии тревожных симптомов или вторичных причин. Различия в медицинском описании и вариации сообщаемых симптомов затрудняют сбор достоверных эпидемиологических данных.

2.1 Патогенез и факторы риска

Функциональная констипация может иметь множество различных причин, от изменений в диете, физической активности или стиля жизни до первичной моторной дисфункции за счет кишечной миопатии или нейропатии. Констипация также может быть вторичной по отношению к нарушениям эвакуации. Нарушения эвакуации могут быть связаны с парадоксальным анальным сокращением или непроизвольным анальным спазмом, который может возникать из-за поведенческих нарушений дефекации у двух третей пациентов.

 

Таблица 1 Патофизиология функциональной констипации

 

В то время как физические упражнения и диета с высоким содержанием клетчатки могут служить защитой, риск развития констипации могут повышать следующие факторы (связь может не быть причинной):

• Возраст (но констипация не является физиологическим последствием нормального старения)
• Депрессия
• Низкая физическая активность
• Низкое потребление калорий
• Низкий доход и низкий образовательный уровень
• Количество принимаемых медикаментов (независимые профили побочных эффектов)
• Физическое и сексуальное насилие
• Женский пол — более высокая частота сообщений о констипации у женщин

2.2 Связанные состояния и медикаментозное лечение

Таблица 2 Возможные причины и состояния, связанные с констипацией

 

Таблица 3 Лекарственные средства, связанные с констипацией

Констипация – это частое состояние, и хотя только меньшая часть пациентов ищет медицинской помощи, в одних США в год фиксируется несколько миллионов визитов к врачу, в то время как в Великобритании в 2006 г. врачами общей практики было выписано более 13 миллионов рецептов на слабительные средства. Помощь специалиста-гастроэнтеролога может заключаться в эффективном применении средств здравоохранения путем идентификации тех пациентов, которым использование специализированной диагностической оценки и лечения принес максимальную пользу.

3.1 Диагностические критерии для функциональной констипации

Международный совет экспертов разработал единые критерии для диагноза констипации — Римские III критерии.

 

Таблица 4 Римские III критерии для функциональной констипации

 

3.2 Оценка пациента

Анамнез и физикальный осмотр при запорах должны фокусироваться на идентификации возможной причины и тревожных симптомов.

• Консистенция стула. Она считается лучшим, чем частота стула, показателем кишечного транзита (Рис. 1).

 

Рис. 1 Бристольская Шкала Формы Стула: средство, помогающее пациентам при сообщении о консистенции стула (Воспроизведено с разрешения Lewis SJ and Heaton KW, et al, Scandinavian Journal of Gastroenterology 1997;32:920–4). ©1997 Informa Healthcare

 

• Описание пациентов симптомов констипации; дневник симптомов:
  • Вздутие, боль, недомогание
  • Природа стула
  • Деятельность кишечника
  • Длительное/избыточное натуживание
  • Неудовлетворяющая дефекация
• Использование слабительных, в анамнезе и в настоящий момент; частота и доза
• Настоящее состояние, медицинский анамнез, недавно перенесенные хирургические операции, психиатрические заболевания
• Стиль жизни пациента, содержание клетчатки в диете, прием жидкости
• Использование свечей или клизм, других медикаментов (рецептурных или безрецептурных)
• Физикальный осмотр:
  • Образования в желудочно-кишечном тракте
  • Аноректальное исследование:
    Фекальное вклинивание
    Стриктура, пролапс прямой кишки, ректоцеле
    Парадоксальная или нерасслабляющаяся пуборектальная активность
    Образование в прямой кишке
• По показаниям: исследование крови — биохимический профиль, клинический анализ крови, кальций, глюкоза, функция щитовидной железы

3.3 Тревожные симптомы

Таблица 5 Тревожные симптомы при констипации

3.4 Показания для скрининговых исследований

Лабораторные исследования, визуальные методы или эндоскопия и функциональные тесты показаны только пациентам с тяжелой хронической констипацией или тревожными симптомами.

 

Таблица 6 Физиологические тесты при хронической констипации (воспроизведено с разрешения Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19:117–39)

3.5 Измерение транзита

5-дневное исследование с задержкой маркеров – это простой метод измерения кишечного транзита. Маркеры принимаются одномоментно, и через 120 часов оставшееся количество маркеров определяется с помощью прямой рентгенографии брюшной полости. Если в кишечнике остается более 20% маркеров, транзит считается замедленным. Дистальное накопление маркеров может указывать на нарушение эвакуации, и в типичных случаях дискинетической констипации почти все маркеры сохраняются в правой и левой частях.

Маркеры производятся несколькими компаниями, но маркеры также можно изготовить из безопасной для пациента рентгенонегативной трубки, порезав ее на мелкие кусочки (2 – 3 мм длиной). Соответствующее количество маркеров (20–24) может быть помещено в желатиновые капсулы для улучшения их прохождения через желудок.

3.6 Клиническая оценка

Классификация констипации у пациента должна основываться на анамнезе заболевания, данных осмотра и лабораторных исследованиях.

 

Таблица 7 Категории констипации, основанные на клинической оценке

3.7 Каскадные варианты для исследования тяжелой и резистентной к лечению констипации

Уровень 1—ограниченные ресурсы

1. Анамнез и общий физикальный осмотр
2. Аноректальное исследование, заполнение недельной карточки по деятельности кишечника
3. Исследование транзита с помощью рентгенонегативных маркеров
4. Тест с баллонным вытеснением

Уровень 2—средние ресурсы

1. Анамнез и общий физикальный осмотр
2. Аноректальное исследование, заполнение недельной карточки по деятельности кишечника
3. Исследование транзита с помощью рентгенонегативных маркеров
4. Тест с баллонным вытеснением или дефекография

Level 3—extensive resources

1. Анамнез и общий физикальный осмотр
2. Аноректальное исследование, заполнение недельной карточки по деятельности кишечника
3. Исследование транзита с помощью рентгенонегативных маркеров
4. Дефекография или магнитно-резонансная (МР) проктография
5. Аноректальная манометрия
6. Электромиография (ЭМГ) сфинктера

4.1 Схема общего ведения констипации

Таблица 8 Общее ведение констипации

СРК, синдром раздраженного кишечника; ПЭГ, полиэтилен гликоль.

 

4.2 Симптоматический подход

Если была исключена органическая или вторичная причина, то в большинстве случаев констипация может адекватно вестись с помощью симптоматического подхода.

• Поэтапный подход к лечению основывается на рекомендуемых изменениях стиля жизни и диеты, прекращении или уменьшении приема лекарственных препаратов, вызывающих констипацию, и добавлении клетчатки или других средств, увеличивающих объем стула. Обычно рекомендуется постепенное увеличение количества клетчатки (либо в виде стандартизированных добавок, либо включенной в диету) и прием жидкости.
• Вторым шагом в поэтапном подходе является добавление осмотических слабительных средств. Самыми лучшими показателями эффективности обладает полиэтилен гликоль, также эффективна лактулоза. Новые препараты любипростон и линаклотид действуют, стимулируя секрецию в подвздошной кишке, тем самым увеличивая количество воды в фекалиях. Прукалоприд также одобрен к применению во многих странах, в том числе в Европе.
• Третий шаг включает назначение стимулирующих слабительных, клизмы и прокинетические препараты. Стимулирующие слабительные могут быть назначены орально или ректально для стимуляции колоректальной двигательной активности. Прокинетики также предназначены для увеличения двигательной активности в толстом кишечнике, но, по контрасту со стимулирующими слабительными, которые должны приниматься только время от времени, они принимаются ежедневно.

4.3 Диета и добавки

• Диетическая модификация может состоять из диеты, богатой клетчаткой (25 гр клетчатки) и дополнительного количества жидкости (до 1.5–2.0 л/ в день), что может корректировать частоту стула и снижать потребность в слабительных средствах.
• Нет доказательств того, что меры по изменению диеты и стиля жизни могут оказать эффекта на констипацию у пожилых людей; для контроля над констипацией у этих пациентов обычно адекватным подходом является назначение добавок клетчатки и осмотических слабительных.
• Необходимо избегать назначение дополнительных количеств клетчатки у пациентов с дилатацией толстого кишечника.
• Добавки подорожника и лактулоза могут быть эффективны в лечении хронической констипации.

4.4 Медикаментозное лечение

• Нарушения эвакуации плохо реагируют на применение стандартных слабительных средств. Если нарушение эвакуации играет значительную роль в констипации, можно рассмотреть назначение терапии биологической обратной связи и тренировки тазовых мышц. Критическими факторами успеха являются уровень мотивации пациента, частота участия в тренировочных программах и участие в ведении пациента психолога по поведенческим расстройствам и диетолога.
• Если диетический подход не эффективен, могут быть назначены полиэтилен гликоль (17 гр ПЭГ 14 дней) или любипростон (24 мг 2 раза в день) для стимуляции кишечной деятельности у пациентов с хронической констипацией.
• Прокинетики (например, агонист 5-HT4 рецептора прукалоприд) могут применяться при СРК с преобладанием запоров.
• Простые слабительные средства, такие как молоко магнезии, сенна, бисакодил и препараты, размягчающие стул, являются логичным выбором для лечения констипации.

4.5 Хирургия

• При длительной неэффективности лечения дискинетической констипации, тщательно отобранным, полностью обследованным и информированным пациентам может быть назначена тотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза. Исключительные показания для колэктомии должны быть установлены в специализированном и обладающим опытом головном медицинском центре. Операция может дать разочаровывающие результаты, с фекальным недержанием, вызванном хирургическим вмешательством и рецидивом констипации, особенно у пациентов с нарушением эвакуации.
• Только у очень немногих пациентов отмечается эффект от (обратимой) колостомии при лечении констипации.

4.6 Заключение, основанное на доказательствах

Таблица 9 Заключение: доказательная база для лечения констипации (адаптиролвано из Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19:117–39)

* Адаптировано авторами данных практических рекомендаций по констипации.

 

4.7 Каскадные варианты для лечения хронической констипации

Следующий каскад предназначен для пациентов с хронической констипацией без тревожных симптомов и подозрения (или очень легкого) на нарушение эвакуации. Главными симптомами могут являться твердый стул и/или редкая деятельность кишечника.

Уровень 1—ограниченные ресурсы

1. Советы по диете (клетчатка и жидкость)
2. Добавки клетчатки
3. Молоко магнезии (гидроксид магния в адекватном разведении)
4. Стимулирующие слабительные (бисакодил лучше, чем сенна) для временного использования

Уровень 2—средние ресурсы

1. Советы по диете (клетчатка и жидкость)
2. Добавки клетчатки, подорожник
3. Молоко магнезии, лактулоза, макрогол
4. Стимулирующие слабительные для временного использования

Уровень 3—обширные ресурсы

1. Советы по диете (клетчатка и жидкость)
2. Подорожник или лактулоза
3. Макрогол или любипростон
4. Прокинетики (прукалоприд)
5. Стимулирующие слабительные (бисакодил или пикосульфат натрия)

4.8 Каскадные варианты для лечения нарушений эвакуации

Этот каскад предназначен для пациентов с хронической констипацией без тревожных симптомов, но с подозрением на нарушение эвакуации. Главными симптомами могут являться длительное натуживание, чувство неполной эвакуации, тонкий кал, чувство блокады или неэффективность лечения констипации с твердым стулом.

Уровень 1— ограниченные ресурсы

1. Советы по диете и поведению (клетчатка, жидкость, тренировка кишечника)
2. Терапия хронической констипации

Уровень 2—средние ресурсы

1. Советы по диете и поведению (клетчатка, жидкость, тренировка кишечника)
2. Терапия хронической констипации
3. Терапия биологической обратной связи

Уровень 3—обширные ресурсы

1. Советы по диете и поведению (клетчатка, жидкость, тренировка кишечника)
2. Терапия хронической констипации
3. Терапия биологической обратной связи
4. Хирургическая оценка