1.1 Histórico e definições

Há mais de um século, Elie Metchnikoff (cientista russo, prêmio Nobel e professor do Instituto Pasteur em Paris) postulou que as bactérias ácido-láticas (BAL; Tabela 1) ofereciam benefícios à saúde capazes de promover a longevidade. Ele sugeriu que a “autointoxicação intestinal” e o envelhecimento resultante poderiam ser suprimidos modificando a microbiota intestinal e utilizando micróbios sacarolíticos para substituir os micróbios proteolíticos —produtores de substâncias tóxicas que surgem da digestão de proteínas, entre as quais se encontram fenóis, indóis e amônia. Ele desenvolveu uma dieta com leite fermentado com uma bactéria que chamou de “bacilo búlgaro”.

Este conceito continuou evoluindo e os distúrbios do trato intestinal foram tratados frequentemente com bactérias não patogênicas viáveis para mudar ou substituir a microbiota intestinal. Em 1917, antes de Alexander Fleming descobrir a penicilina, o cientista alemão Alfred Nissle isolou uma cepa não patogênica de Escherichia coli das fezes de um soldado da Primeira Guerra Mundial que não tinha desenvolvido enterocolite durante um surto grave de shigellose. A cepa resultante de Escherichia coli Nissle 1917 é um exemplo de probiótico não laboratorial.

Henry Tissier (do Instituto Pasteur) isolou uma Bifidobacterium de um lactente amamentado com o objetivo de administrá-la às crianças que sofriam de diarreia. Sua hipótese era que as bifidobactérias deslocariam às bactérias proteolíticas que causam diarreia. No Japão, o Dr. Minoru Shirota isolou a cepa Shirota de Lacticaseibacillus paracasei para combater os surtos de diarreia. Um produto probiótico com esta cepa está disponível comercialmente desde 1935.

Estes foram os precursores de uma área científica que cresceu. Hoje, uma pesquisa de ensaios clínicos em humanos na PubMed mostra que foram publicados mais de 1500 ensaios sobre probióticos. Apesar desses estudos serem heterogêneos em relação às cepas e populações incluídas, a evidência acumulada apoia a ideia de que seus benefícios são mensuráveis em muitos resultados diferentes que foram avaliados.

Os probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro [1] (Tabela 1). As espécies de Lactobacillus e Bifidobacterium são as mais usadas como probióticos. Em 2020, o gênero Lactobacillus passou por uma grande reestruturação para melhor atender à ampla gama de micróbios atribuídos ao gênero. Vinte e três novos gêneros foram definidos, incluindo alguns com espécies probióticas bem estudadas. (Tabela 2).

A levedura Saccharomyces boulardii e algumas espécies de E. coli e Bacillus também são usadas. Entre os novos probióticos está o Clostridium butyricum, recentemente aprovado como novo alimento na União Europeia. As BAL, que tem sido usadas por milhares de anos para preservação de alimentos fermentados (Tabela 1), também podem trazer benefícios para à saúde. No entanto, o termo "probiótico" deve ser reservado para os micróbios vivos que demonstraram em estudos controlados em humanos fornecer um benefício à saúde. A fermentação é aplicada em todo o mundo para a preservação de uma série de matérias-primas agrícolas, como cereais, raízes, tubérculos, frutas e legumes, leite, carne e peixe.

1.2  Prebióticos e simbióticos

O conceito prebiótico, inicialmente proposto por Gibson e Roberfroid em 1995 [2], é mais recente do que o dos probióticos. Os principais aspectos do prebiótico são que ele não é digerível pelo hospedeiro e que beneficia a saúde do consumidor graças a seu efeito positivo sobre os micróbios benéficos autóctones (Tabela 1). A administração ou uso de prebióticos ou probióticos visa influenciar beneficamente o ambiente intestinal habitado por trilhões de micróbios. Os probióticos e prebióticos demonstram ter efeitos favoráveis que vão além do intestino, mas esta diretriz se concentrará nos efeitos intestinais.

Os prebióticos geralmente consistem em polissacarídeos não amiláceos e oligossacarídeos, embora outras substâncias estejam sendo estudadas como candidatos a prebióticos, como o amido resistente, o ácido linoleico conjugado e os polifenóis. A maioria dos prebióticos é usada como ingredientes de alimentos —em bolachas, cereais, chocolate, pastas e laticínios, por exemplo. Os prebióticos mais conhecidos são:

• Oligofrutose (frutooligossacarídeos, FOS)
• Inulina
• Galactooligossacarídeos (GOS)
• Lactulose

• Oligossacarídeos do leite materno (oligossacacarídeos do leite humano ou HMO)

A lactulose é um dissacarídeo sintético usado para o tratamento da constipação e da encefalopatia hepática. A oligofrutose prebiótica está presente naturalmente em muitos alimentos como trigo, cebola, banana, mel, alho e alho-poró. A oligofrutose também pode ser extraída da raiz de chicória ou sintetizada enzimaticamente a partir da sacarose.

A fermentação da oligofrutose no cólon pode ter grande número de efeitos fisiológicos, incluindo:

• Aumento do número de bifidobactérias no cólon
• Aumento da absorção de cálcio
• Aumento do peso fecal
• Redução do tempo do trânsito gastrointestinal
• Redução dos níveis de lipídios no sangue

No entanto, a extensão em que esses efeitos fisiológicos podem ser experimentados por um consumidor varia devido a uma série de fatores, incluindo a microbiota intestinal basal e a dieta.

Há uma teoria de que o aumento de bifidobactérias colônicas é benéfico para a saúde humana, graças à produção de compostos que inibem os patógenos potenciais, reduzindo os níveis sanguíneos de amônio e produzindo vitaminas e enzimas digestivas.

Os simbióticos foram originalmente descritos como combinações adequadas de prebióticos e probióticos. Mais recentemente, o conceito de simbiótico evoluiu para incluir tanto os simbióticos complementares quanto os sinérgicos (Tabela 1). Um simbiótico complementar é simplesmente definido como uma mistura de probiótico(s) e prebiótico(s), onde os dois componentes atendem aos critérios definidos para cada um, incluindo a caracterização adequada, e são usados em uma dose comprovada para fornecer um benefício à saúde. Contudo, um simbiótico sinérgico foi descrito como a mistura de um micróbio vivo selecionado para usar um substrato coadministrado, que juntos levam a um benefício de saúde documentado. Os componentes de um simbiótico sinérgico não precisam atender independentemente aos critérios de um probiótico ou prebiótico.

1.3  Gêneros, espécies e cepas usados como probióticos

As cepas probióticas são identificadas segundo seu gênero, espécie, subespécie (se for o caso) e uma denominação alfanumérica que identifica uma cepa específica (Tabela 3). A comunidade científica acordou uma nomenclatura para os nomes do gênero, espécie e subespécie. Os nomes das cepas, os nomes dos produtos e os nomes comerciais não são controlados pela comunidade científica. Segundo as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO; http://www.fao.org/3/a-a0512e.pdf), os fabricantes de probióticos devem registrar suas cepas em uma depositária reconhecida internacionalmente. A tabela 3 mostra alguns exemplos das cepas comerciais e os nomes correspondentes.

As designações de cepas para probióticos são importantes, porque a abordagem mais séria para a evidência probiótica é associar os benefícios (como os alvos gastrointestinais específicos analisados nesta diretriz) a cepas específicas ou combinações de cepas de probióticos na dose eficaz.

Recomendações de probióticos, especialmente em um ambiente clínico, devem ligar cepas específicas aos benefícios alegados com base em estudos em humanos. Algumas cepas têm propriedades únicas que podem explicar certas atividades neurológicas, imunológicas e antimicrobianas. No entanto, um conceito emergente no campo dos probióticos é reconhecer que alguns mecanismos da atividade probiótica são compartilhados provavelmente entre diferentes cepas, espécies ou inclusive gêneros. Muitos probióticos podem funcionar de maneira similar em relação à sua capacidade de promover resistência à colonização, regular o trânsito intestinal ou normalizar a microbiota alterada. Por exemplo, a capacidade de aumentar a produção de ácidos graxos de cadeia curta ou de reduzir o pH luminal no cólon pode ser o benefício principal expressado por muitas cepas probióticas diferentes. Assim, alguns benefícios probióticos podem surgir de diferentes cepas de espécies bem estudadas de gêneros probióticos.

Atualmente, é comum no campo dos probióticos revisões sistemáticas e metanálises incluírem várias cepas. Tal abordagem é válida se for demonstrado que os mecanismos de ação compartilhados entre as diferentes cepas incluídas são os causantes do benefício que está sendo avaliado. Caso contrário, tais esforços devem se concentrar em testes específicos da cepa.

1.4  Microbiota colonizadora

As funções dos probióticos e prebióticos para desfechos gastrointestinais estão interligados com os micróbios que residem no intestino humano. Os prebióticos são usados ​​pelos membros benéficos da comunidade microbiana comensal, promovendo assim a saúde. A interação entre probióticos e células do hospedeiro, ou entre probióticos e micróbios autóctones, é um mecanismo chave para influenciar na saúde do hospedeiro.

O intestino contém um grande número de micróbios, localizados principalmente no cólon, incluindo centenas de espécies (Tabela 4). Estimativas sugerem que há mais de 40 trilhões de células bacterianas presentes no cólon de um ser humano adulto (incluindo uma pequena proporção de Archaea, menos de 1%). Existem também fungos e protistas; sua contribuição é insignificante em termos de número de células, enquanto vírus/fagos podem exceder em número as células bacterianas. Os micróbios intestinais adicionam uma média de 600.000 genes a cada ser humano [4].

A nível de espécies e cepas, a diversidade microbiana entre indivíduos é bastante notável: cada indivíduo abriga seu próprio padrão distintivo de composição bacteriana, determinado em parte pelo genótipo do hospedeiro, como resultado da colonização inicial quando o nascimento por transmissão vertical e por hábitos alimentares.

Em adultos saudáveis, a composição fecal é estável ao longo do tempo. No ecossistema intestinal humano,  as duas divisões bacterianas -Bacteroidetes e Firmicutes- predominam e representam mais de 90% dos micróbios. O resto são Actinobacteria, Proteobacteria, Verrucomicrobia e Fusobacteria.

A interação normal entre as bactérias intestinais e seu hospedeiro é uma relação simbiótica. A presença de um grande número de estruturas linfoides organizadas na mucosa do intestino delgado (placas de Peyer) e do intestino grosso (folículos linfoides isolados) sugere a importante influência das bactérias intestinais na função imune. O epitélio sobre essas estruturas é especializado em captação e amostragem de antígenos, e contém centros germinais linfoides para indução de respostas imunes adaptáveis. No cólon, os microrganismos proliferam pela fermentação dos substratos disponíveis a partir da dieta ou de secreções endógenas e contribuem, assim, para a nutrição do hospedeiro.

Muitos estudos mostraram que as populações de micróbios colonizadores diferem entre indivíduos saudáveis e outros com doença ou em condições insalubres. No entanto, os pesquisadores não podem ainda definir a composição da microbiota humana saudável. Algumas bactérias comensais (como Roseburia, Akkermansia, Bifidobacterium e Faecalibacterium prausnitzii) parecem estar mais comumente associadas à saúde, mas é atualmente uma área ativa de pesquisa que visa determinar se a suplementação com estas bactérias pode melhorar a saúde ou reverter a doença.

1.5  Mecanismos de ação dos probióticos e dos prebióticos

Os prebióticos afetam as bactérias intestinais aumentando o número ou as atividades das bactérias benéficas. O resultado pode ser uma diminuição na população de microrganismos potencialmente patogênicos ou uma redução nas atividades metabólicas potencialmente prejudiciais da microbiota hospedeira. Os prebióticos também podem influenciar a função imunológica.

As cepas probióticas podem ter efeitos na saúde por meio de um ou mais dos mecanismos identificados. Os probióticos afetam o ecossistema intestinal estimulando os mecanismos imunes da mucosa, interagindo com microrganismos comensais ou potencialmente patogênicos, gerando produtos metabólicos finais, como ácidos graxos de cadeia curta, e se comunicando com as células do hospedeiro através de sinais químicos (Fig. 3; Tabela 5). Esses mecanismos podem levar ao antagonismo de patógenos potenciais, a melhorar o ambiente intestinal, fortalecer a barreira intestinal, à regulação negativa da inflamação e à regulação da resposta imune aos desafios antigênicos. Estima-se que esses fenômenos conduzem a efeitos benéficos, inclusive à redução da incidência e gravidade da diarreia, a patologia que mais se beneficia do uso de probióticos.

2.1  Entender o mercado

Os produtos contendo probióticos tiveram sucesso em muitas regiões do mundo. Existe uma ampla gama de produtos disponível no mercado, desde alimentos convencionais até medicamentos de prescrição (Tabela 6).

As alegações a serem feitas sobre estes tipos de produtos diferem segundo a supervisão regulatória da região. Probióticos e prebióticos são vendidos como alimentos ou suplementos. Em geral, nenhuma menção de doença ou patologia é permitida, as alegações tendem a ser gerais e os produtos são direcionados à população de boa saúde. Os produtos naturais representam uma categoria especial no Canadá, onde as autoridades reguladoras aprovam alegações e o uso do produto para tratar doenças é permitido.

Do ponto de vista científico, a descrição adequada de um produto probiótico informada no rótulo deve incluir:

• Identificação do gênero e espécie (e subespécie, se aplicável), com nomenclatura congruente com nomes atuais e cientificamente reconhecidos
• Denominação de cepa
• Contagem viável de cada cepa no final da vida útil
• Condições de armazenamento recomendadas
• Dose recomendada, baseada na indução do efeito fisiológico alegado
• Descrição precisa do efeito fisiológico, conforme permitido pela lei
• Informações de contato para vigilância pós-comercialização

2.2  Produtos: dose e qualidade

O mercado global de probióticos foi estimado em US$ 32,1 bilhões de dólares em 2013 por um relatório de Grand View Research de 2015. Prevê-se que o mercado mundial de probióticos avance rapidamente a uma taxa de crescimento anual de 8,1%, até atingir US$ 85,4 bilhões em 2027 ("Probiotics Market", https://www.marketsandmarkets.com/). Estudar a infinidade de alimentos, suplementos e produtos farmacêuticos no mercado é uma tarefa difícil. A maioria das orientações das organizações médicas é baseada em cepas e não em nomes de produtos que podem diferir por região geográfica. É difícil combinar cepas probióticas com produtos específicos, e nem todos os produtos são bem rotulados. Uma dessas iniciativas para o Canadá e os Estados Unidos, financiada por doações irrestritas de entidades comerciais, relaciona os produtos com as evidências disponíveis (veja http://www.probioticchart.ca/ e http://usprobioticguide.com/).

A qualidade dos produtos de probióticos depende do fabricante. Como a maioria não é elaborada seguindo os padrões farmacêuticos, as autoridades reguladoras podem não supervisionar a adesão aos padrões de qualidade. As questões especificamente importantes para a qualidade probiótica incluem garantia de potência (manutenção da viabilidade, indicada por unidades formadoras de colônias ou UFC, até o final do prazo de validade), pureza (processos de fabricação que reduzem bastante todo patógeno preocupante) e identidade (nomenclatura atual para saber gênero, espécie e subespécie, se aplicável, e cepa de todos os organismos incluídos no produto).

A dose necessária de probióticos varia em função da cepa e do produto. Embora muitos produtos de venda livre ofereçam entre 1–10 bilhões de UFC/dose, alguns produtos mostraram ser eficazes em níveis mais baixos, enquanto outros requerem quantidades maiores. Por exemplo, Bifidobacterium longum subsp. longum 35624 foi eficaz no alívio dos sintomas da SII com 100 milhões de UFC/dia, enquanto a dose efetiva de outros produtos probióticos é de 300-450 bilhões de UFC três vezes ao dia. Não é possível indicar uma dose geral necessária de probióticos; a dose deve ser baseada em estudos humanos que mostrem benefícios para a saúde.

Os probióticos estão vivos e eles são suscetíveis a morrer durante o armazenamento do produto. Os fabricantes responsáveis da elaboração incluem um excedente para que, no final da vida útil do produto, não fique abaixo da potência indicada no rótulo. Os fabricantes responsáveis ​​indicarão a dose prevista na data de validade (não no momento da fabricação). As cepas probióticas formadoras de esporos têm a vantagem de resistirem melhor o estresse ambiental durante sua vida útil. No entanto, a evidência sólida da eficácia dos probióticos formadores de esporos fica atrás dos probióticos não formadores de esporos. Em alguns casos, os produtos probióticos no mercado demonstraram não atender o declarado no rótulo quanto ao número e tipo de micróbios viáveis presentes no produto. Comprar produtos de fabricantes confiáveis é, portanto, essencial.

2.3  Inocuidade dos produtos

A maioria do probióticos em uso hoje provém de alimentos fermentados ou de micróbios que colonizam um ser humano saudável e são usados em produtos há décadas. Com base na prevalência de lactobacilos em alimentos fermentados, como colonizadores normais do corpo humano, e o baixo nível de infecção a eles atribuído, seu potencial patogênico é considerado bastante baixo pelos especialistas na área. As espécies de Bifidobacterium beneficiam de um recorde de inocuidade semelhante. A maioria dos produtos é concebida para a população de boa saúde geral, portanto, o uso em pessoas com função imunológica comprometida ou doença subjacente grave deve ser restrito às cepas e indicações com eficácia comprovada, como descrito em seção 4. Os padrões de qualidade microbiológica devem satisfazer as necessidades dos pacientes de risco, como explicado por Sanders et al. [5]. O teste ou uso de novos probióticos com indicações para outras doenças só é aceitável após sua aprovação por um comitê de ética independente. As BAL tradicionais, há muito associadas à fermentação de alimentos, são comumente consideradas seguras para consumo oral como parte de alimentos e suplementos para a população saudável e nos níveis usados tradicionalmente.

Os critérios atuais sobre as aplicações clínicas (em ordem alfabética) dos probióticos ou prebióticos em gastroenterologia são resumidos a seguir. De notar que a descrição dá uma visão geral da eficácia clínica. No entanto, os efeitos dos probióticos são específicos da cepa e da dose e, no caso dos prebióticos, os efeitos são baseados na formulação específica. Para recomendações específicas para diferentes indicações com base nos níveis de evidência graduada, as tabelas 8 e 9 devem ser consultadas. As metanálises são consideradas como o maior nível de evidência para avaliar a eficácia clínica. No entanto, a aplicação de metanálise aos ensaios clínicos com probióticos está cheia de problemas devido à heterogeneidade dos desenhos dos ensaios, à heterogeneidade das intervenções probióticas usadas, à heterogeneidade das populações estudadas e aos números relativamente pequenos incluídos em cada ensaio clínico. Tais questões podem afetar as metanálises realizadas em qualquer intervenção, mas a especificidade dos efeitos da cepa precisa ser cuidadosamente levada em consideração com metanálises sobre probióticos. A combinação de dados sobre diferentes cepas probióticas, sem uma justificativa de que mecanismos de ação subjacentes semelhantes estão conduzindo os efeitos observados, deve ser evitada ao usar os resultados para fazer recomendações médicas. Embora esta seção trate, portanto, de uma visão geral da eficácia dos probióticos em situações clínicas, as Tabelas 8 e 9 detalham preparações probióticas individuais e situações clínicas nas quais elas foram consideradas eficazes.

3.1 Prevenção do câncer colorretal

• Embora se pense que a dieta contribui para o surgimento do câncer colorretal, e apesar dos probióticos e prebióticos terem demonstrado melhorar os biomarcadores associados com este câncer, os dados que mostram algum benefício dos probióticos ou prebióticos na prevenção do câncer colorretal nos seres humanos são limitados.

3.2  Tratamento e prevenção da diarreia

3.2.1  Tratamento da diarreia aguda

• Algumas cepas probióticas agem reduzindo a severidade e a duração da diarreia infecciosa aguda em crianças. A administração oral encurta a duração da doença diarreica aguda em crianças em quase 1 dia. Várias metanálises de ensaios clínicos controlados sobre outras cepas probióticas publicadas mostram resultados consistentes e sugerem que os probióticos provavelmente sejam seguros e eficazes.

3.2.2  Prevenção da diarreia aguda

• Na prevenção da diarreia adulta e infantil, há evidências de que certos probióticos podem ser eficazes em alguns contextos específicos. Uma metanálise Cochrane baseada apenas em grandes ensaios clínicos com baixo risco de viés [6] concluiu que os probióticos fazem talvez pouca ou nenhuma diferença na diarreia de 48 horas ou mais de duração. A administração precoce de probióticos pode, então, ser necessária.

3.2.3  Prevenção da diarreia associada a antibióticos

• Na prevenção da diarreia associada a antibióticos, existem fortes evidências de eficácia em adultos ou crianças recebendo antibióticos. As metanálises concluíram que os probióticos podem ter um efeito moderado na prevenção da diarreia associada aos antibióticos em crianças [7], adultos [8] e idosos [9].

3.2.4  Prevenção da diarreia por Clostridium difficile

• Uma metanálise de 2017 concluiu com certeza moderada que os probióticos são eficazes na prevenção da diarreia associada a C. difficile em pacientes recebendo antibióticos [10]. O uso de probióticos em pacientes não imunocomprometidos ou gravemente debilitados parece ser seguro. Os autores também citaram a necessidade de mais pesquisas, mas concluíram que os dados indicam que os pacientes com alto risco de desenvolver diarreia associada a C. difficile se beneficiariam de serem informados dos benefícios e danos potenciais dos probióticos.

3.2.5  Prevenção da diarreia induzida pela radiação

• A microbiota intestinal pode desempenhar um papel importante na diarreia induzida por radiação, reforçando a função de barreira intestinal, melhorando a imunidade inata e estimulando os mecanismos de reparação intestinal. Uma metanálise de 2013 concluiu que os probióticos podem ser benéficos na prevenção e possivelmente no tratamento da diarreia induzida por radiação [11].

3.3  Erradicação do Helicobacter pylori

• O Relatório do Consenso de Maastricht VI/Florência de 2022 sobre o manejo da infecção por H. pylori concluiu que certos probióticos demonstraram ser eficazes na redução dos efeitos colaterais gastrointestinais causados pelas terapias de erradicação do Helicobacter pylori e, portanto, têm um efeito benéfico no tratamento. Contudo, a qualidade da evidência foi fraca e o grau de recomendação foi moderado [12]. Não há evidências para apoiar o conceito de que um probiótico sozinho, sem antibioticoterapia concomitante, seja eficaz. Em vez disso, os probióticos parecem aumentar a taxa de erradicação de H. pylori, reduzindo os efeitos colaterais relacionados à terapia de erradicação, em vez de efeitos diretos sobre o H. pylori.

3.4  Prevenção e tratamento da encefalopatia hepática

• Os prebióticos como a lactulose são comumente usados na prevenção e tratamento da encefalopatia hepática. Evidências de uma mistura probiótica sugerem que ela pode reverter a encefalopatia hepática mínima. Uma metaanálise Cochrane de 2017 descobriu que as evidências de três estudos sobre os benefícios dos probióticos para pessoas com encefalopatia hepática eram de baixa qualidade [13]. Embora nenhuma diferença na taxa de mortalidade tenha sido observada, os autores concluíram que os probióticos podem melhorar a recuperação, a qualidade de vida e as concentrações plasmáticas de amônia.

3.5  Resposta imune

• Existe evidência de que várias cepas probióticas e a oligofrutose prebiótica servem para reforçar a resposta imune. Evidências sugestivas de respostas imunes aprimoradas foram obtidas em estudos destinados a prevenir doenças infecciosas agudas (diarreia nosocomial em crianças, episódios de gripe no inverno) e em estudos que avaliaram a resposta dos anticorpos às vacinas.

3.6  Doença inflamatória intestinal (DII)

3.6.1  Pouchite

• Existe evidência da utilidade dos probióticos na prevenção de um ataque inicial de pouchite e de novas recidivas após induzir sua remissão com antibióticos. A mistura probiótica é recomendada para adultos e crianças com pouchite de atividade leve, ou como terapia de manutenção para aqueles em remissão. [14].

3.6.2  Colite ulcerativa

• Estudos individuais mostram que certos probióticos podem ser seguros e tão eficazes quanto a terapia convencional em taxas de resposta e remissão na colite ulcerativa leve a moderadamente ativa em populações adultas e pediátricas. No entanto, uma metanálise Cochrane de 2020 concluiu que as evidências de indução da remissão na colite ulcerativa leve a moderada eram de baixa certeza, e não havia evidências de que os probióticos fossem eficazes na doença mais grave [15].

3.6.3  Doença de Crohn

• Estudos de probióticos na doença de Crohn indicaram que não há evidências que sugiram eles serem benéficos na indução ou manutenção da remissão desta doença.

3.7  Síndrome do intestino irritável (SII)

• A redução do inchaço abdominal e da flatulência como resultado de tratamentos probióticos é um achado constante em estudos publicados; algumas cepas podem melhorar a dor e proporcionar alívio global. A literatura sugere que certos probióticos podem aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida em pessoas com dor abdominal funcional. Os efeitos específicos da cepa de certos probióticos nos sintomas da SII são mostrados nas Tabelas 8 e 9.

3.8  Cólica

• L. reuteri DSM17938 e B. animalis ssp. lactis BB12 demonstraram reduzir o tempo de choro dos lactentes com cólicas (Tabela 9).

3.9  Má absorção da lactose 

• Streptococcus thermophilus e Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus melhoram a digestão da lactose e reduzem os sintomas relacionados com sua intolerância. Isso foi confirmado por vários estudos controlados com indivíduos que consumiam iogurte com culturas vivas [16].

3.10  Enterocolite necrosante

• A suplementação com probióticos reduz o risco de enterocolite necrosante em recém-nascidos prematuros. As metanálises dos ensaios controlados randomizados demonstraram também um risco reduzido de morte em grupos tratados com probióticos, embora nem todas as preparações probióticas testadas sejam eficazes. A quantidade necessária para tratar de prevenir a morte por todas as causas pelo tratamento com prebióticos é de 20. Uma atenção especial à qualidade adequada do produto probiótico é importante para este grupo vulnerável de pacientes [17]. Houve certeza moderada sobre a redução da taxa de mortalidade e infecção invasiva de início tardio, mas nenhum efeito foi observado no comprometimento grave do neurodesenvolvimento [18].

3.11  Doença hepática gordurosa não alcoólica

• A utilidade dos probióticos como opção de tratamento para mitigar a esteatohepatite foi comprovada por vários ensaios clínicos randomizados em adultos e crianças. Os probióticos forneceram melhoras nos resultados da avaliação do modelo de homeostase (HOMA), colesterolemia, TNF-α e testes de função hepática (ALT e AST). Mais estudos são necessários para confirmar os benefícios a longo prazo.

3.12  Prevenção de infecções sistêmicas

• Não existe evidência suficiente para apoiar o uso de probióticos e simbióticos em pacientes adultos graves em unidades de cuidados intensivos.

Embora esteja fora do âmbito desta diretriz, pode interessante para os leitores notar que probióticos e prebióticos demonstraram afetar vários resultados clínicos que estão fora do espectro normal da doença gastrointestinal. Novas evidências sugerem que a microbiota intestinal pode afetar várias doenças não gastrointestinais, estabelecendo assim uma ligação entre essas doenças e o trato gastrointestinal. Muitos estudos demonstraram que os probióticos podem reduzir a vaginose bacteriana, prevenir a dermatite atópica em lactentes, reduzir patógenos orais e cáries dentárias e reduzir a incidência e duração das infecções comuns do trato respiratório superior. O benefício dos probióticos durante o período perinatal na prevenção de doenças alérgicas levou a uma recomendação de Organização Mundial de Alergia sobre o uso de probióticos durante a gravidez, amamentação e desmame em famílias com alto risco de doença alérgica [19]. Probióticos e prebióticos também estão sendo testados para a prevenção de algumas manifestações da síndrome metabólica como sobrepeso, diabetes tipo 2 e dislipidemia.

 

Avaliamos exaustivamente as evidências para condições gastrointestinais. A tabela 7 lista os critérios usados para estabelecer o nível de evidência.

As tabelas 8 e 9 resumem uma série de condições gastrointestinais para as quais há evidências, de pelo menos um ensaio clínico bem desenhado, de que a administração oral de uma cepa probiótica específica ou um prebiótico resulta eficaz. O objetivo destas tabelas é informar o leitor sobre a existência de estudos que provem a eficácia e segurança dos produtos listados, pois alguns outros produtos à venda no mercado podem não ter sido testados. A coluna "Comentários" inclui as recomendações mais recentes (2020-2022) das principais sociedades de gastroenterologia pediátrica, como a Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição e a Associação Americana de Gastroenterologia.

Para as tabelas 8 e 9, os probióticos tiveram que ser descritos por gênero, espécie e designações de cepa em estudos relatando o benefício. Se a cepa não foi dada, a designação da cepa não foi incluída. Apenas estudos positivos (i.e., estudos que mostram resultados estatisticamente significativos para seu efeito principal) foram incluídos. Estudos negativos (nulos) não foram incluídos (i.e., estudos nos quais os resultados para o efeito principal não foram estatisticamente significativos). Para cada condição, é apresentada uma lista das cepas probióticas ou prebióticas com efeito benéfico.

Para decisões clínicas, no entanto, apenas as evidências relacionadas a uma cepa probiótica específica e/ou prebiótica são relevantes. Cada estudo deve ser considerado dentro do contexto da totalidade das evidências relevantes. O risco de viés nos ensaios incluídos não foi avaliado.

A lista pode não estar completa, pois a publicação de novos estudos está em curso. Localmente, outros probióticos e/ou prebióticos avaliados em ensaios controlados randomizados (ECRs) podem estar disponíveis. O nível de evidência pode variar entre as diferentes indicações. As doses apresentadas são as utilizadas nos ECRs. A ordem dos produtos enumerados é aleatória.

Não há evidências de estudos comparativos para classificar os produtos em termos de eficácia. As tabelas não fornecem graus de recomendação, mas apenas níveis de evidência de acordo com os critérios de medicina baseada em evidências.

 

 

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