1.1 Historia y definiciones

Hace más de un siglo, Elie Metchnikoff (científico ruso, premio Nobel y profesor del Instituto Pasteur de París) postuló que las bacterias ácido lácticas (LAB; Tabla 1) eran buenas para la salud y podían promover la longevidad. Sugirió que la "autointoxicación intestinal" y el envejecimiento resultante podrían suprimirse modificando la microbiota intestinal y sustituyendo los microbios proteolíticos -que producen sustancias tóxicas como fenoles, indoles y amoníaco a partir de la digestión de proteínas- por microbios sacarolíticos. Desarrolló una dieta con leche fermentada con una bacteria a la que llamó "bacilo búlgaro".

A este concepto le siguieron otros desarrollos iniciales. Los trastornos del tracto intestinal se trataban a menudo con bacterias no patógenas viables para cambiar o sustituir la microbiota intestinal. En 1917, antes de que Sir Alexander Fleming descubriera la penicilina, el profesor alemán Alfred Nissle aisló una cepa no patógena de Escherichia coli de las heces de un soldado de la Primera Guerra Mundial que no desarrolló enterocolitis durante un brote grave de shigelosis. La cepa resultante de Escherichia coli Nissle 1917 es un ejemplo de probiótico no LAB.

Henry Tissier (del Instituto Pasteur) aisló una Bifidobacterium de un lactante amamantado con el objetivo de administrársela a los niños que sufrían diarrea. Su hipótesis era que desplazaría a las bacterias proteolíticas causantes de la diarrea. En Japón, el Dr. Minoru Shirota aisló la cepa Shirota de Lacticaseibacillus paracasei para combatir los brotes diarreicos. Desde 1935 se comercializa un producto probiótico con esta cepa.

Estos fueron los precursores de un campo científico que ha florecido. Hoy en día, una búsqueda de ensayos clínicos en humanos en PubMed muestra que se han publicado más de 1500 ensayos sobre probióticos. Aunque estos estudios son heterogéneos en cuanto a las cepas y poblaciones incluidas, la evidencia acumulada apoya la opinión de que sus beneficios pueden medirse a través de una serie de resultados que se han ido evaluando.

Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, son beneficiosos para la salud del hospedero [1] (Tabla 1). Los lactobacilos, junto con las especies de Bifidobacterium, han sido históricamente probióticos comunes. En 2020, el género Lactobacillus sufrió una importante reestructuración para abordar mejor la amplia gama de microbios asignados al género. Se definieron 23 nuevos géneros, incluidos algunos con especies probióticas bien estudiadas (Tabla 2).

Tabla 1.  Definiciones . El respeto por estas definiciones bien aceptadas aumentará la coherencia en la forma en que los términos se utilizan tanto científicamente como en los productos. Han surgido otros términos, como paraprobiótico, inmunobiótico y probiótico fantasma, pero no se aconseja usarlos debido a la falta de definiciones claras y bien estudiadas y a que pueden confundir.

También se utilizan la levadura Saccharomyces boulardii y algunas especies de E. coli y Bacillus. Entre los nuevos probióticos se encuentra el Clostridium butyricum, recientemente aprobado como nuevo alimento en la Unión Europea. Las BAL, que se han utilizado durante miles de años para la conservación de alimentos por fermentación (Tabla 1), también pueden aportar beneficios para la salud. Sin embargo, el término "probiótico" debería reservarse para los microbios vivos que han demostrado en estudios controlados en humanos que aportan un beneficio para la salud. La fermentación se aplica en todo el mundo a la conservación de una serie de materias primas agrícolas, como cereales, raíces, tubérculos, frutas y verduras, leche, carne y pescado.

1.2  Prebióticos y sinbióticos

El concepto de prebiótico, propuesto por primera vez por Gibson y Roberfroid en 1995 [2], es más reciente que el de probiótico. Los aspectos clave de un prebiótico son que no es digerible por el hospedero y que produce beneficios para la salud del consumidor al ejercer una influencia positiva sobre los microbios beneficiosos residentes (Tabla 1). La administración o el uso de prebióticos o probióticos pretende influir en el entorno intestinal, habitado por billones de microbios, en beneficio de la salud humana. Se ha demostrado que tanto los probióticos como los prebióticos tienen efectos beneficiosos que se extienden más allá del intestino, pero estas directrices se centrarán en los efectos intestinales.

Los prebióticos suelen consistir en polisacáridos no amiláceos y oligosacáridos, aunque se están estudiando otras sustancias como candidatos a prebióticos, como el almidón resistente, el ácido linoleico conjugado y los polifenoles. La mayoría de los prebióticos se utilizan como ingredientes alimentarios, en alimentos como galletas, cereales, chocolate, cremas para untar y productos lácteos. Los prebióticos más conocidos son:

• Oligofructosa ( fructooligosacáridos , FOS)
• Inulina
• Galactooligosacáridos (GOS)
• Lactulosa

• Oligosacáridos de la leche materna (oligosacáridos de la leche humana o HMO)

La lactulosa es un disacárido sintético utilizado como medicamento para el tratamiento del estreñimiento y la encefalopatía hepática. El prebiótico oligofructosa se encuentra de forma natural en muchos alimentos, como el trigo, las cebollas, los bananas(plátanos, la miel, el ajo y los puerros. La oligofructosa también puede aislarse de la raíz de achicoria o sintetizarse enzimáticamente a partir de la sacarosa.

La fermentación de la oligofructosa en el colon puede dar lugar a varios efectos fisiológicos, como por ejemplo:

• Aumento del número de bifidobacterias en el colon
• Aumento de la absorción de calcio
• Aumento del peso de las heces
• Acortamiento del tiempo de tránsito gastrointestinal
• Reducción de los niveles de lípidos en sangre

Sin embargo, la medida en que el consumidor pueda presentar estos efectos fisiológicos varía debido a una serie de factores, incluyendo la microbiota intestinal de base y la dieta.

Se ha planteado la hipótesis de que el aumento de bifidobacterias colónicas beneficia a la salud humana al producir compuestos que inhiben posibles patógenos, al reducir los niveles de amoníaco en sangre y producir vitaminas y enzimas digestivas.

En un principio, los sinbióticos se describían como combinaciones adecuadas de prebióticos y probióticos. Más recientemente, el concepto de simbiótico ha evolucionado para incluir tanto los sinbióticos complementarios como los sinérgicos (Tabla 1). Un simbiótico complementario se define simplemente como una mezcla de probiótico(s) y prebiótico(s), en la que los dos componentes cumplen los criterios definidos para cada uno, incluida la caracterización adecuada, y se utilizan a una dosis que ha demostrado proporcionar un beneficio para la salud. Sin embargo, un simbiótico sinérgico se ha descrito como una mezcla de un microbio vivo seleccionado para utilizar un sustrato administrado conjuntamente, y juntos aportan beneficios para la salud documentados. No es necesario que los componentes de un simbiótico sinérgico cumplan de forma independiente los criterios de un probiótico o un prebiótico.

1.3  Géneros, especies y cepas utilizados como probióticos

Una cepa probiótica se identifica por el género, la especie, la subespecie (si procede) y una designación alfanumérica que identifica una cepa específica (Tabla 3). En la comunidad científica existe una nomenclatura consensuada para los nombres de género, especie y subespecie. Las denominaciones de las cepas, los nombres de los productos y los nombres comerciales no están controlados por la comunidad científica. Según las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO; http://www.fao.org/3/a-a0512e.pdf), los fabricantes de probióticos deben depositar sus cepas en una colección de cultivos reconocida internacionalmente. Dichos depósitos la otorgan otra designación más a las cepas. La tabla 3 muestra algunos ejemplos de cepas comerciales y los nombres que reciben.

Las designaciones de las cepas de probióticos son importantes, porque el enfoque más sólido de la evidencia sobre probióticos es vincular los beneficios (como los objetivos gastrointestinales específicos que se analizan en esta guía) a cepas específicas o combinaciones de cepas de probióticos en la dosis efectiva.

Las recomendaciones de probióticos, especialmente en un entorno clínico, deben vincular cepas específicas a los beneficios alegados basándose en estudios en humanos. Algunas cepas tendrán propiedades únicas que pueden explicar ciertas actividades neurológicas, inmunológicas y antimicrobianas. Sin embargo, un concepto emergente en el campo de los probióticos es reconocer que las diferentes cepas, especies o incluso los géneros podrían compartir algunos mecanismos de la actividad probiótica. Muchos probióticos pueden funcionar de manera similar en lo que respecta a su capacidad para fomentar la resistencia a la colonización, regular el tránsito intestinal o normalizar la microbiota alterada. Por ejemplo, la capacidad de aumentar la producción de ácidos grasos de cadena corta o reducir el pH luminal en el colon puede ser un beneficio básico que expresan muchas cepas probióticas diferentes. Así, algunos beneficios probióticos pueden ser aportados por diferentes cepas de ciertas especies bien estudiadas de géneros probióticos.

En el campo de los probióticos es habitual que las revisiones sistemáticas y los metaanálisis incluyan múltiples cepas. Este enfoque es válido si se demuestra que los mecanismos de acción compartidos entre las diferentes cepas incluidas son responsables del beneficio que se está evaluando. En caso contrario, estos esfuerzos deberían centrarse en las pruebas específicas de cada cepa.

1.4  Microbiota colonizadora

Las funciones tanto de los probióticos como de los prebióticos para los criterios de valoración finales gastrointestinales están entrelazadas con los microbios que residen en el intestino humano. Los prebióticos son utilizados por los miembros beneficiosos de la comunidad microbiana comensal, promoviendo así la salud. La interacción entre los probióticos y las células del hospedero o entre los probióticos y los microbios residentes constituye un mecanismo clave para incidir en la salud del hospedero.

El intestino contiene un gran número de microbios, localizados principalmente en el colon y que comprenden cientos de especies (Tabla 4). Se estima que en el colon de un ser humano adulto se albergan más de 40 billones de células bacterianas (incluida una pequeña proporción de Archaea, inferior al 1%). También hay hongos y protistas; su contribución es insignificante en términos del número de células, mientras que los virus/fagos pueden superar en número a las células bacterianas. Los microbios intestinales añaden una media de 600.000 genes a cada ser humano [4].

A nivel de especies y cepas, la diversidad microbiana entre individuos es bastante notable: cada individuo alberga su propio patrón distintivo de composición bacteriana, determinado en parte por el genotipo del hospedero, por la colonización inicial al nacer mediante transmisión vertical y por los hábitos alimentarios.

En los adultos sanos, la composición fecal es estable a lo largo del tiempo. En el ecosistema intestinal humano predominan las dos divisiones bacterianas Bacteroidetes y Firmicutes, que representan más del 90% de los microbios. El resto son Actinobacterias, Proteobacterias, Verrucomicrobios y Fusobacterias.

La interacción normal entre las bacterias intestinales y su hospedero es una relación simbiótica. La presencia en de un gran número de estructuras linfoides organizadas en la mucosa del intestino delgado (placas de Peyer) y del intestino grueso (folículos linfoides aislados) sugiere una influencia importante de las bacterias intestinales en la función inmunitaria. El epitelio que recubre estas estructuras está especializado en la captación y muestreo de antígenos, y contienen centros germinales linfoides para la inducción de respuestas inmunitarias adaptativas. En el colon, los microorganismos proliferan fermentando los sustratos disponibles procedentes de la dieta o de secreciones endógenas, contribuyendo así a la nutrición del hospedero.

Muchos estudios han demostrado que las poblaciones de microbios colonizadores difieren entre individuos sanos y otros con enfermedades o condiciones insalubres. Sin embargo, los investigadores no logran definir la composición de la microbiota humana sana. Ciertas bacterias comensales (como Roseburia, Akkermansia, Bifidobacterium y Faecalibacterium prausnitzii) parecen estar asociadas más habitualmente con la salud, pero actualmente es un área activa de investigación determinar si la suplementación con estas bacterias mejorará la salud o revertirá la enfermedad.

1.5  Mecanismos de acción de los probióticos y los prebióticos

Los prebióticos afectan a las bacterias intestinales aumentando el número o las actividades de las bacterias beneficiosas. El resultado puede ser la disminución de la población de microorganismos potencialmente patógenos o la reducción de las actividades metabólicas potencialmente perjudiciales de la microbiota del hospedero. Los prebióticos también pueden influir en la función inmunitaria.

Las cepas probióticas pueden tener efectos sobre la salud a través de uno o varios de los mecanismos identificados. Los probióticos pueden afectar al ecosistema intestinal influyendo en los mecanismos inmunitarios de la mucosa, interactuando con microbios comensales o potencialmente patógenos, generando productos finales metabólicos como ácidos grasos de cadena corta y comunicándose con las células del hospedero a través de señales químicas (Fig. 3; Tabla 5). Estos mecanismos pueden conducir al antagonismo de patógenos potenciales, la mejora del entorno intestinal, el refuerzo de la barrera intestinal, la regulación a la baja de la inflamación y la regulación al alza de la respuesta inmunitaria a los desafíos antigénicos. Se cree que estos fenómenos median la mayoría de los efectos beneficiosos, como la reducción de la incidencia y gravedad de las diarreas, que constituye uno de los usos más reconocidos de los probióticos.

 

2.1  Comprender el mercado

Los productos que contienen probióticos se han comercializado con éxito en muchas regiones del mundo. Existe una amplia gama de productos comerciales, desde alimentos convencionales hasta medicamentos con receta (Tabla 6).

Las alegaciones que pueden hacerse en este tipo de productos difieren, dependiendo de la supervisión que hagan los organismos rectores de la región. Lo más habitual es que los probióticos y prebióticos se vendan como alimentos o suplementos. Normalmente, no se permite mencionar enfermedades o dolencias, las alegaciones tienden a ser generales y los productos se dirigen a la población generalmente sana. Los productos naturales para la salud representan una categoría particular en Canadá, donde las autoridades reguladoras aprueban las alegaciones y se permite el etiquetado del producto para el tratamiento de enfermedades.

Desde una perspectiva científica, las descripciones adecuadas de un producto probiótico reflejadas en la etiqueta deben incluir:

• Identificación del género, la especie (y la subespecie, si procede), con una nomenclatura coherente con los nombres actuales reconocidos científicamente.
• Designación de la cepa
• Recuento viable de cada cepa al final de la vida útil
• Condiciones de almacenamiento recomendadas
• Dosis recomendada, que debe basarse en la inducción del efecto fisiológico declarado.
• Una descripción exacta del efecto fisiológico, tal como permite la ley
• Información de contacto para la vigilancia posterior a la comercialización

2.2  Productos: dosis y calidad

El mercado mundial de probióticos se valoró en 32.100 millones de dólares en 2013, según un informe de 2015 de Grand View Research. Se prevé que el mercado mundial de probióticos avance rápidamente a una tasa de crecimiento anual del 8,1% hasta alcanzar los 85.400 millones de dólares en 2027 ("Probiotics Market", https://www.marketsandmarkets.com/). Estudiar la enorme cantidad de alimentos, suplementos y productos farmacéuticos del mercado es una tarea desalentadora. La mayoría de las orientaciones de las organizaciones médicas se basan en cepas y no en nombres de productos, que pueden diferir según la región geográfica. Puede ser difícil relacionar las cepas probióticas con productos específicos, y no todos los productos están debidamente etiquetados. Una iniciativa en este sentido para Canadá y Estados Unidos, financiada con subvenciones sin restricciones de entidades comerciales, sí relaciona los productos con las pruebas disponibles (véanse http://www.probioticchart.ca/ y http://usprobioticguide.com/).

La calidad de los productos probióticos depende del fabricante. Como la mayoría no se fabrican siguiendo normas farmacéuticas, es posible que las autoridades rectoras no supervisen el cumplimiento de las normas de calidad. Las cuestiones que son importantes específicamente para la calidad de los probióticos incluyen la garantía de la potencia (mantenimiento de la viabilidad, normalmente indicada por las unidades formadoras de colonias, hasta el final de la vida útil), la pureza (procesos de fabricación que reducen suficientemente cualquier patógeno de interés) y la identidad (nomenclatura actual utilizada para especificar el género, la especie y la subespecie, si procede, y una designación de la cepa para cada cepa en el producto).

La dosis necesaria de probióticos varía según la cepa y el producto. Aunque muchos productos de venta libre suministran entre 1.000 y 10.000 millones de ufc/dosis, se ha demostrado que algunos productos son eficaces a niveles inferiores, mientras que otros requieren una dosis considerablemente superior. Por ejemplo, Bifidobacterium longum subsp. longum 35624 fue eficaz para aliviar los síntomas del SII con 100 millones de ufc/día, mientras que la dosis eficaz de otros productos probióticos es de 300-450 mil millones de ufc tres veces al día. No es posible establecer una dosis general necesaria para los probióticos; la dosificación debe basarse en estudios en humanos que demuestren un beneficio para la salud.

Dado que los probióticos están vivos, son susceptibles de morir durante el almacenamiento del producto. Los fabricantes suelen prever excedentes para que, al final de la vida útil del producto, su potencia no sea inferior a la declarada en la etiqueta. Los fabricantes responsables indicarán la dosis prevista en la fecha de caducidad (no en el momento de la fabricación). Las cepas probióticas formadoras de esporas tienen la ventaja de una mayor resistencia al estrés ambiental durante su vida útil. Sin embargo, la evidencia sólida de la eficacia de los probióticos formadores de esporas no está al nivel de las de los probióticos no formadores de esporas. En algunos casos, se ha demostrado que los productos probióticos comercializados no cumplen lo que declara la etiqueta sobre el número y los tipos de microbios viables presentes en el producto. Por lo tanto, es esencial adquirir productos de fabricantes fiables.

2.3  Seguridad de los productos

La mayoría de los probióticos que se utilizan hoy en día proceden de alimentos fermentados o de los microbios que colonizan a un ser humano sano, y llevan décadas utilizándose en productos. A partir de la prevalencia de los lactobacilos en los alimentos fermentados, como colonizadores normales del cuerpo humano, y el bajo nivel de infección que se les atribuye, los expertos en la materia consideran que su potencial patógeno es bastante bajo. Las especies de Bifidobacterium gozan de un historial de seguridad similar. La mayoría de los productos están destinados por diseño a la población sana en general, por lo que su uso en personas con una función inmunitaria comprometida o con enfermedades de base graves debe restringirse a las cepas e indicaciones con seguridad y eficacia demostradas para estas poblaciones de pacientes objetivo, como se describe en la sección 4 más adelante. Los estándares de calidad microbiológica deben satisfacer las necesidades de los pacientes de riesgo, tal y como relatan Sanders et al. [5]. Las pruebas o el uso de probióticos aislados recientemente o de probióticos conocidos para nuevas indicaciones de enfermedades sólo son aceptables tras su estudio y la aprobación de un comité ético independiente. Las BAL tradicionales, asociadas desde hace mucho tiempo con la fermentación de alimentos, se consideran generalmente seguras para el consumo oral en alimentos y suplementos para la población generalmente sana y en los niveles utilizados tradicionalmente.

A continuación se resumen los conocimientos actuales sobre las aplicaciones clínicas (por orden alfabético) de los probióticos o prebióticos en gastroenterología. Cabe señalar que la descripción ofrece una visión general de la eficacia clínica. Sin embargo, los efectos de los probióticos son específicos de la cepa y de la dosis, y en el caso de los prebióticos los efectos se basan en la formulación concreta. Para recomendaciones específicas para diferentes indicaciones en base a los niveles de evidencia graduada, deben consultarse las tablas 8 y 9. Se considera que los metaanálisis proporcionan el mayor nivel de evidencia para evaluar la eficacia clínica. Sin embargo, la aplicación del metaanálisis a los ensayos clínicos con probióticos está plagada de problemas debido a la heterogeneidad de los diseños de los ensayos, la heterogeneidad de las intervenciones probióticas utilizadas, la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y los números relativamente pequeños incluidos en cada ensayo clínico. Estos problemas pueden afectar a los metaanálisis realizados sobre cualquier intervención, pero la especificidad de los efectos en función de la cepa debe tenerse muy en cuenta en los metaanálisis sobre probióticos. Al utilizar los resultados para hacer recomendaciones médicas, debe evitarse combinar datos sobre diferentes cepas probióticas sin una justificación de que los efectos observados se deben a mecanismos de acción de base similares. Por lo tanto, mientras que en esta sección se ofrece una visión general de la eficacia de los probióticos en situaciones clínicas, en las Tablas 8 y 9 se detallan los preparados probióticos individuales y las situaciones clínicas en las que han resultado eficaces.

3.1 Prevención del cáncer colorrectal

• Aunque se cree que la dieta contribuye a la aparición del cáncer colorrectal, y se ha demostrado que tanto los probióticos como los prebióticos mejoran los biomarcadores asociados al cáncer colorrectal en modelos animales, existen pocos datos en humanos que demuestren algún beneficio de los probióticos o prebióticos en la prevención del cáncer colorrectal.

3.2  Tratamiento y prevención de la diarrea

3.2.1  Tratamiento de la diarrea aguda

• Algunas cepas probióticas son útiles para reducir la gravedad y la duración de la diarrea infecciosa aguda en niños. La administración oral acorta la duración de la enfermedad diarreica aguda en niños en aproximadamente 1 día. Se han publicado varios metaanálisis de ensayos clínicos controlados que prueban otras cepas probióticas y que muestran resultados consistentes, lo que sugiere que es probable que los probióticos sean seguros y eficaces.

3.2.2  Prevención de la diarrea aguda

• En la prevención de la diarrea en adultos y niños, existen pruebas de que ciertos probióticos pueden ser eficaces en algunos contextos específicos. Un metaanálisis Cochrane basado sólo en ensayos grandes con un bajo riesgo de sesgo [6] concluyó que los probióticos probablemente marquen poca o ninguna diferencia con la diarrea que lleva 48 horas o más. Por lo tanto, tal vez requiera la administración temprana de probióticos.

3.2.3  Prevención de la diarrea asociada a antibióticos

• En la prevención de la diarrea asociada a los antibióticos, existen pruebas de su eficacia en adultos o niños que reciben tratamiento antibiótico. Los metaanálisis concluyeron que los probióticos pueden tener un efecto moderado en la prevención de la diarrea asociada a los antibióticos en niños [7], adultos [8] y ancianos [9].

3.2.4  Prevención de la diarrea por C. difficile

• Un metaanálisis de 2017 concluyó con una certeza moderada que los probióticos son eficaces para prevenir la diarrea asociada a C. difficile en pacientes que reciben antibióticos [10]. El uso de probióticos en pacientes que no están inmunocomprometidos o gravemente debilitados pareció ser seguro. Los autores también mencionaron la necesidad de realizar más estudios, pero concluyeron que los datos indican que los pacientes con alto riesgo de desarrollar diarrea asociada a C. difficile se beneficiarían de recibir información sobre los posibles beneficios y perjuicios de los probióticos.

3.2.5  Prevención de la diarrea inducida por la radiación

• La microbiota intestinal puede desempeñar un papel importante en la diarrea inducida por radiación al reforzar la función de barrera intestinal, mejorar la inmunidad innata y estimular los mecanismos de reparación intestinal. Un metaanálisis de 2013 concluyó que los probióticos pueden ser beneficiosos en la prevención y posiblemente en el tratamiento de la diarrea inducida por radiación [11].

3.3  Erradicación del Helicobacter pylori

• El Informe de Consenso de Maastricht VI/Florence de 2022 sobre el tratamiento de la infección por H. pylori concluyó que ciertos probióticos han demostrado ser eficaces para reducir los efectos secundarios gastrointestinales causados por las terapias de erradicación de Helicobacter pylori y, por tanto, tienen un efecto beneficioso sobre el tratamiento. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue débil, y el grado de recomendación fue moderado [12]. No hay pruebas que apoyen el concepto de que un probiótico por sí solo, sin terapia antibiótica concomitante, sea eficaz. En cambio, los probióticos parecen aumentar la tasa de erradicación de H. pylori al reducir los efectos secundarios relacionados con el tratamiento de erradicación, más que a través de efectos directos sobre H. pylori.

3.4  Encefalopatía hepática prevención y tratamiento

• Los prebióticos como la lactulosa se utilizan habitualmente para la prevención y el tratamiento de la encefalopatía hepática. La evidencia de una mezcla de probióticos sugiere que puede revertir la encefalopatía hepática mínima. Un metaanálisis Cochrane de 2017 encontró que la evidencia de tres estudios sobre los beneficios de los probióticos para los individuos con encefalopatía hepática era de baja calidad [13]. Aunque no se observaron diferencias en la tasa de mortalidad, los autores concluyeron que los probióticos pueden mejorar la recuperación, la calidad de vida y las concentraciones plasmáticas de amoníaco.

3.5  Respuesta inmunitaria

• Existen pruebas sugestivas de que varias cepas probióticas y la oligofructosa prebiótica son útiles para mejorar la respuesta inmunitaria. Se han obtenido pruebas que sugieren una mejora de la respuesta inmunitaria en estudios destinados a prevenir enfermedades infecciosas agudas (diarrea nosocomial en niños, episodios de gripe en invierno) y en estudios que evaluaron la respuesta de los anticuerpos a las vacunas.

3.6  Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

3.6.1  Pouchitis

• Existen pruebas de la utilidad de una mezcla de probióticos para prevenir un ataque inicial de pouchitis y para prevenir nuevas recaídas tras la inducción de la remisión con antibióticos. La mezcla de probióticos se recomienda para adultos y niños con pouchitis de actividad leve, o como terapia de mantenimiento para los que están en remisión [14].

3.6.2  Colitis ulcerosa

• Estudios individuales muestran que ciertos probióticos pueden ser seguros y tan eficaces como la terapia convencional en las tasas de respuesta y remisión en la colitis ulcerosa de leve a moderadamente activa, tanto en población adulta como pediátrica. Sin embargo, un metaanálisis Cochrane de 2020 concluyó que la certeza de las pruebas para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa leve a moderada era baja, y no había pruebas de que los probióticos fueran eficaces en la enfermedad más grave [15].

3.6.3  Enfermedad de Crohn

• Los estudios sobre probióticos en la enfermedad de Crohn han indicado que no hay pruebas que sugieran que sean beneficiosos para la inducción o el mantenimiento de la remisión de esta enfermedad.

3.7  Síndrome del intestino irritable (SII)

• La reducción de la hinchazón abdominal y la flatulencia como resultado de los tratamientos con probióticos es un hallazgo constante en los estudios publicados; algunas cepas pueden mejorar el dolor y proporcionar un alivio global. La bibliografía sugiere que ciertos probióticos pueden aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de las personas con dolor abdominal funcional. En las Tablas 8 y 9 se muestran los efectos específicos de determinadas cepas de probióticos sobre los síntomas del SII.

3.8  Cólico

• Se ha demostrado que L. reuteri DSM17938 y B. animalis ssp. lactis BB12 reducen el tiempo de llanto en lactantes con cólicos (Tabla 9).

3.9  Malabsorción de lactosa

• Streptococcus thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus mejoran la digestión de la lactosa y reducen los síntomas relacionados con la intolerancia a la lactosa. Esto se confirmó en una serie de estudios controlados con individuos que consumían yogur con cultivos vivos [16].

3.10  Enterocolitis necrotizante

• La suplementación con probióticos reduce el riesgo de enterocolitis necrotizante en neonatos prematuros. Los metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados también han mostrado una reducción del riesgo de muerte en los grupos tratados con probióticos, aunque no todos los preparados probióticos probados son eficaces. El número necesario a tratar para prevenir una muerte por todas las causas mediante el tratamiento con probióticos es de 20. Es importante prestar especial atención a la calidad adecuada del producto probiótico para este grupo vulnerable de pacientes [17]. Hubo una certeza moderada en cuanto a la reducción de la tasa de mortalidad y de la infección invasiva de aparición tardía, pero no se observó ningún efecto sobre el deterioro grave del neurodesarrollo [18].

3.11  Hígado graso no alcohólico

• La utilidad de ciertos probióticos como opción terapéutica para mitigar la esteatohepatitis ha quedado demostrada mediante una serie de ensayos clínicos aleatorizados en adultos y niños. Los probióticos proporcionaron mejoras en los resultados de la evaluación del modelo de homeostasis (HOMA), el colesterol sanguíneo, TNF-α , y las pruebas de función hepática (ALT y AST). Se necesitan más estudios para confirmar los beneficios a largo plazo.

3.12  Prevención de infecciones sistémicas

• No hay pruebas suficientes que respalden el uso de probióticos o sinbióticos en pacientes adultos en estado crítico ingresados en unidades de cuidados intensivos.

Aunque está fuera del alcance de estas directrices, puede ser de interés para los lectores tener en cuenta que se ha demostrado que los probióticos y los prebióticos afectan a varios resultados clínicos que están fuera del espectro normal de la enfermedad gastrointestinal. Las nuevas pruebas sugieren que la microbiota intestinal puede afectar a varias afecciones no gastrointestinales, estableciendo así un vínculo entre estas afecciones y el tracto gastrointestinal. Numerosos estudios han demostrado que los probióticos pueden reducir la vaginosis bacteriana, prevenir la dermatitis atópica en lactantes, reducir los patógenos orales y la caries dental, y reducir la incidencia y la duración de las infecciones comunes del tracto respiratorio superior. El beneficio neto de los probióticos durante el periodo perinatal en la prevención de enfermedades alérgicas ha llevado a una recomendación de la Organización Mundial de la Alergia sobre el uso de probióticos durante el embarazo, la lactancia y el destete en familias con alto riesgo de enfermedades alérgicas [19]. Los probióticos y los prebióticos también se están probando para la prevención de algunas manifestaciones del síndrome metabólico, como el sobrepeso, la diabetes de tipo 2 y la dislipidemia.

Hemos evaluado exhaustivamente la evidencia para las afecciones gastrointestinales. La tabla 7 enumera los criterios utilizados para establecer el nivel de evidencia.

Las tablas 8 y 9 resumen una serie de afecciones gastrointestinales para las que existen pruebas, procedentes de al menos un ensayo clínico bien diseñado, de que la administración oral de una cepa probiótica específica o de un prebiótico es eficaz. El objetivo de estas tablas es informar al lector sobre la existencia de estudios que avalan la eficacia y seguridad de los productos enumerados, ya que algunos otros productos a la venta en el mercado pueden no haber sido probados. La columna titulada "Comentarios" incluye las recomendaciones más recientes (2020-2022) de las principales sociedades de gastroenterología pediátrica, como la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas y la Asociación Americana de Gastroenterología.

Para las tablas 8 y 9, en los estudios que informaban del beneficio, los probióticos debían describirse por género, especie y designación de la cepa. Si no se indicaba la cepa, no se incluía la designación de la cepa. Sólo se incluyeron estudios positivos (es decir, estudios que mostraban resultados estadísticamente significativos para su resultado principal). No se incluyeron los estudios negativos (nulos) (es decir, estudios en los que los resultados para la medida de resultado principal no eran estadísticamente significativos). Para cada afección, se presenta una lista de las cepas probióticas o prebióticas que resultaron tener un efecto beneficioso.

Para las decisiones clínicas, sin embargo, sólo son relevantes las pruebas relacionadas con una cepa probiótica y/o un prebiótico específicos. Cada estudio debe considerarse en el contexto de la totalidad de las pruebas pertinentes. No se evaluó el riesgo de sesgo en los ensayos incluidos.

La lista puede no estar completa, ya que la publicación de nuevos estudios está en curso. A nivel local, puede haber otros probióticos y/o prebióticos evaluados en ensayos controlados aleatorizados (ECA). El nivel de evidencia puede variar entre las diferentes indicaciones. Las dosis indicadas son las utilizadas en los ECA. El orden de los productos enumerados es aleatorio.

No existen pruebas procedentes de estudios comparativos que permitan clasificar los productos en términos de eficacia. Las tablas no proporcionan grados de recomendación, sino sólo niveles de evidencia según los criterios de la medicina basada en la evidencia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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