Acidente com agulhas: punção acidental da pele por uma agulha durante intervenção médica.
Exposição acidental a sangue: contato não intencional com sangue e/ou fluidos corporais contendo sangue durante intervenção médica.
A exposição acidental a sangue causada por picadas de agulhas, cortes, mordidas, ou respingos traz o risco de infecção por vírus de transmissão parenteral como os das hepatites B (HBV), C (HCV) e da imunodeficiência humana (HIV).
Risco HBV= 5 - 40%
Risco HCV= 3 - 10%
Risco HIV = 0.2 - 0.5%
A prevalência do HBV é maior que a média em usuários de drogas endovenosas, homens homossexuais e na população de países em desenvolvimento.
A prevalência do HCV é maior em politransfundidos, pacientes de diálise e usuários de drogas endovenosas.
A prevalência do HIV também é maior em homens homossexuais, usuários de drogas injetáveis e na população de áreas aonde essa condição é endêmica.
O contato acidental com sangue ocorre especialmente nas seguintes situações:
- Durante reencapamento das agulhas
- Durante cirurgias, especialmente na sutura
- Durante biópsias
- Quando uma agulha desencapada é deixada nas roupas de cama, roupas cirúrgicas, etc
- Ao levar a agulha desencapada ao coletor
- Durante a limpeza e transporte do material contaminado
- Quando em uso de técnicas mais complexas de punção e coleta
- Em departamentos de urgências e emergências
- Em intervenções de grande stress ( endoscopia diagnóstica ou terapêutica em pacientes com hemorragia digestiva )
Apesar da incidência ser menor, outros microorganismos podem ser transmitidos por esse tipo de exposição:
- Outras hepatites virais
- Citomegalovírus (CMV)
- Vírus Epstein-Barr (EBV)
- Parvovirus
- Treponema pallidum ( sífilis )
- Yersinia
- Plasmodium ( malária )
A exposição acidental a sangue por picada de agulha é provavelmente um dos mais comuns acidentes de trabalho na área de saúde.
3.1. Geral
A medida isolada mais importante para prevenir acidentes com agulhas é não colocar a agulha usada em sua capa original. Ao invés de reencapar, é recomendado utilizar recipientes adequados ( rígidos e resistentes a perfurações ) para descartar agulhas usadas. É importante que esses recipientes estejam sempre à mão para evitar a tentação de reencapar. E é igualmente importante o uso de material de proteção adequado, como luvas, máscaras e óculos, que são apropriados durante a realização de endoscopia.
3.2. Prevenção
A regra mais importante para prevenir o acidente com agulha é não reencapá-la, mas descartá-la em recipiente rígido, resistente a perfuração e que esteja sempre à mão.
3.2.1. Vacinação
Todo funcionário de hospital ou trabalhador da área da Saúde com risco de exposição acidental a sangue deve ser vacinado contra o HBV. Não há vacina preventiva contra o HCV e o HIV.
3.2.2. Prevenção do contato acidental com sangue
Equipamento de proteção individual ( EPI ) é muito importante. Utilize máscaras, luvas e aventais. O uso de duas luvas sobrepostas é superior à luva única. Cada camada de proteção ( como uma ou duas luvas ) reduz significativamente o risco de qualquer agente infeccioso além da agulha. Estudo mostra um risco reduzido ou ausente com o uso das técnicas descritas ou o uso de mecanismos sem agulhas, como as pistolas de ar comprimido. O tipo da agulha também é importante. Por exemplo, agulhas com mecanismos de segurança ou de ponta romba podem reduzir a freqüência de acidentes.
O treinamento adequado em medidas de segurança e o engajamento em comportamento seguro em sala cirúrgica podem reduzir significativamente as lesões e o risco de infecção. A manutenção de um ambiente cirúrgico seguro é totalmente dependente da definida pelo responsável pelo serviço.
3.2.3. Desinfecção de material contaminado
Após respingos de material contaminado, a área afetada deve ser limpa imediatamente ( usando luvas ! ) e então desinfetada. Equipamentos e material de enfermagem, ferramentas e superfícies pequenas devem ser limpas com álcool a 70%. Superfícies maiores como o piso são desinfetadas com solução de cloro 1000 ppm.
Tomando cuidado com o ferimento imediatamente após o acidente
Deixe o ferimento sangrar por um momento e então limpe com água ou solução salina. Desinfete a lesão usando uma boa quantidade de água e sabão seguidos por álcool a 70%. Em caso de contato com mucosas é importante lavar imediatamente com grande quantidade de água ou uma solução salina, não álcool.
Reportando o acidente
É importante reportar o incidente imediatamente ao departamento responsável por acidentes ocupacionais. Isso permitirá o registro e o gerenciamento adequados do evento.
Ação imediata ( pessoa acidentada )
Uma amostra de sangue deve ser colhida assim que possível após o acidente e guardada por pelo menos um ano. Ela pode servir como linha de base no caso de infecções e se torna necessária para determinar se a infecção por um dos três vírus ocorreu nesse acidente. A amostra pode ser analisada apenas para esse propósito particular. Outras amostras de sangue para pesquisa de HBV, HCV e HIV são coletadas após 1, 3, 6 e 12 meses.
Ação imediata ( lidando com a fonte potencial )
Se a fonte do sangue é conhecida deve ser solicitada ao paciente permissão para coleta de sangue para pesquisa de HCV e HIV. Se o paciente se recusar, deve-se assumir que o paciente é portador do vírus. Se a origem do sangue é desconhecida, então qualquer sangue presente na agulha pode ser utilizada para exame sorológico.
Tabela Um: Exposição Acidental a Sangue - Fluxograma
Nota: PEP = Profilaxia Pós Exposição (veja 5.4.2)
5.1. Profilaxia Geral
O gerenciamento é baseado em esclarecer se há risco de HBV, HCV ou HIV. Dependendo da análise sorológica da amostra, os passos devem ser tomados para limitar o risco de infecção pelo vírus identificado.
5.2. O que fazer após uma infecção potencial pelo HBV
O gerenciamento da situação é baseada na condição do acidentado ser imune ao HBV ( por vacinação ou infecção prévia ). Há duas possibilidades:
- Indivíduo tem imunidade completa, se:
- a pessoa recebeu pelo menos três doses da vacina e foi checada posteriormente para anticorpos
- a resposta após vacinação foi superior a 10 IU/l
- a pessoa teve hepatite B no passado.
- Indivíduo tem imunidade parcial ou negativa, se:
- a vacinação não foi feita ou foi incompleta. Se for o caso, então 5 ml de imunoglobulina para hepatite B deve ser aplicada por via intramuscular até 48 horas após o acidente.
Tabela Dois: Prevenção da Infecção pelo HBV após exposição acidental a sangue
5.3. O que fazer após uma potencial infecção pelo HCV
Não há medicação profilática efetiva para o HCV. Há algumas opções de tratamento experimentais se a infecção for diagnosticada em estágio inicial. O indivíduo deve ser seguido de perto por 12 meses e o exame sorológico deve ser realizado após 3, 6, 9 e 12 meses. Se uma dessas análises detecta anticorpos contra o VHC, então a comparação com a amostra colhida imediatamente após o acidente comprovará se a infecção foi causada por ele. No caso de infecção pelo HCV, o tratamento combinado de interferon e ribavirina é o de escolha. Um hepatologista deve ser consultado.
5.4. Riscos e o que fazer após uma potencial infecção pelo HIV
5.4.1. Risco de infecção pelo HIV
O risco de infecção pelo HIV após exposição a sangue contaminado é muito pequena ( 0,1-0,5% ). O risco real depende do tipo de contato e da quantidade de vírus no material.
Tabela Três: risco de infecção pelo HIV após contato acidental com sangue Recomendação para Profilaxia Pós Exposição (PEP)
A chance de uma infecção por HIV pode ser reduzida consideravelmente se a PEP for iniciada precocemente - dentro de 2-8 horas - com inibidores do HIV.
Há alguns fatores que estão associdados a um risco maior
- Ferimentos profundos
- Sangue visível no instrumento
- Picada de agulhas ocas contendo sangue
- Injeção endovenosa ou intramuscular de sangue contaminado
- Sangue de paciente com alta carga viral (como pacientes não tratados ou terminais com SIDA)
Ação imediata após acidentes com agulhas
Após revisão do acidente com o médico responsável pela saúde e segurança ocupacional, uma recomendação é dada se será necessária ou não a profilaxia pós-exposição (PEP). Em caso de dúvidas, é melhor contactar um especialista em SIDA. Se a PEP for recomendada, é importante discutir:
- as vantagens e desvantagens da PEP
- o seguimento laboratorial necessário ( hepático e renal ) após 2 semanas, 1, 3 e 6 meses
- o seguimento sorológico para o HIV ( após 1, 3 e 6 meses )
- a importância de evitar transmissão para parceiros sexuais ( uso de preservativos )
Iniciar PEP tão logo quanto possível após isso.
Tabela Quatro: PEP ou não
5.4.2. Profilaxia Pós Exposição (PEP) para casos de alto risco
Geral
PEP é o tratamento de escolha. Recomenda-se uma combinação de três drogas, sendo dois inibidores da transcriptase reversa (RT) e um inibidor da protease. Se o paciente fonte estiver infectado por um vírus resistente, é aconselhável discutir a possibilidade de um regime modificado com um especialista em HIV.
A PEP padrão consiste de:
Indinavir (IDV)
Lamivudine (3TC)
Zidovudine (ZDV)
A monoterapia precoce com zidovudina reduz a chance de infecção pelo HIV em até 80%. As principais desvantagens da PEP são os potencialmente danosos efeitos colaterais e o fato de que a toxicidade e longo prazo é desconhecida.
Inicie o tratamento precocemente
Considerando-se a velocidade com que o vírus se multiplica e os resultados de estudos animais experimentais, recomenda-se iniciar a PEP dentro de 6 horas após a exposição inicial. Não espere por resultados de laboratório, inicie PEP. Na maioria dos casos, é possível interromper a PEP imediatamente após resultados laboratoriais negativos, evitando assim possíveis efeitos adversos.
Que drogas utilizar
A PEP padrão pode ser usada. A profilaxia completa deve durar 4 semanas ( 28 dias ). Veja as tabelas 5 e 6 pasa informações sobre dosagem.
Possíveis efeitos colaterais
Indinavir
cálculos renais e do trato urinário se não ingerir água suficiente
Lamivudina
efeitos colaterais são raros
Zidovudina
cefaléia e náuseas ( temporárias ) anemia disfunção hepática
Seguimento
Exames de seguimento são importantes. A privacidade deve sempre ser respeitada e exames laboratoriais devem ser anônimos. Amostras de sangue relacionadas a possíveis efeitos colaterais ( hematológicos, hepáticos, renais, etc. ) são colhidos no início e após 2 e 4 semanas de tratamento. Amostras de sangue para HIV são colhidos no início do tratamento e após 1, 3, 6 e 12 meses. Se os resultados permanecem negativos após 6 meses, é muito raro que haja infecção, mas mesmo assim deve-se colher amostra aos 12 meses para descartar rara soroconversão tardia. Mais de 95% das soroconversões bem documentadas ocorrem nas primeiras 3 a 12 semanas.
Tabela Cinco: Dosagem da PEP em Adultos
Tabela Seis: Dosagem da PEP em Crianças
Tabela Sete: Dosagens do Indinavir - Crianças
Questões de Aderência e Treinamento
Há uma relação clara na literatura entre risco, aderência e treinamento. Bom treinamento melhorará a aderência a comportamentos de segurança e reduzir o risco de acidentes com agulhas.
Toda a equipe de saúde deve ser vacinada contra hepatite B. Todos os acidentes com agulhas devem ser registrados e cuidadosamente documentados.
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