全球大约有15亿人患有肥胖症。这种疾病可以对一个人生活的几乎所有方面都产生明显的不良影响，包括身体、心理和社会经济。根据实证研究，肥胖与质量调整生命年和总寿命的减少相关，同时还增加了众多改变生活并可能危及生命的并发症的风险，包括糖尿病、心血管疾病和至少13种癌症。然而，只有少数患者主动寻求正规治疗，并且很少能够实现有意义的、持续的减重或改善肥胖相关的并发症。造成这种情况的一个主要原因是公众和初级医疗保健提供者对已被证明有效的各种治疗方案缺乏了解。

在2020年下半年，国际肥胖与代谢疾病外科联合会（IFSO）和世界胃肠病学组织（WGO）的联合工作组召开会议，启动了起草肥胖管理综合指南的过程。这个跨学科的工作组由营养学家/营养师、心理学/行为保健专业人员、内分泌学和肝病学专家以及减重外科医生和内镜医师组成。指南的制定包括四个主要步骤：（a）从多学科的角度对已发表的肥胖相关文献进行全面综述；（b）对涵盖上述所有医疗领域的94位国际专家进行共识调查，并由一位国际MD-PhD水平的共识调查专家指导；（c）由各领域的专家起草相应领域的指南；（d）最后由工作组对指南进行整理、组织、编辑和批准。本文总结了由此产生的指南。

肥胖是一种慢性疾病，其特征是异常和/或过量的体脂积累，其起因受遗传、行为和环境等多种因素影响（1）。这种高脂血症状态对人的健康产生不利影响，增加他们罹患多种并发症和早逝的风险，并降低了他们的整体生活质量（2）。已经被证明与肥胖相关的改变生活和经常危及生命的并发症包括2型糖尿病（T2DM）（3, 4, 5）、心血管疾病（5, 6, 7, 8）、睡眠呼吸暂停综合征（9, 10）、慢性肾病（11, 12），以及至少13种不同类型的癌症，包括乳腺癌、结直肠癌、肝细胞癌、卵巢癌、胰腺恶性肿瘤和多发性骨髓瘤等（13, 14）。最近，肥胖已经被经验证明是导致新冠病毒（COVID-19）感染患者不良健康结局（包括死亡）的独立风险因素（15, 16, 17, 18）。由于这些原因，肥胖现在被认为是全球慢性疾病、残疾、病症以及直接和间接医疗费用增加的主要原因。

不幸的是，肥胖的患病率在全球范围内以及各个年龄段中都在增加，包括儿童和青少年（19, 20, 21, 22）。也就是说，过去十年间这些比率的增长速度在地域上存在差异。因此，地域和种族被认为是肥胖及其相关疾病病理生理学的重要因素，针对肥胖及其并发症的干预措施必须考虑到这些联系，以优化其有效性（23）。

肥胖患者所经历的健康状况下降和生活质量下降很大程度上来源于一系例广泛的共病健康状态，这些几乎影响到每个器官系统以及身体和心理健康。除了2型糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病和癌症之外，这些病症还包括代谢综合征（24, 25）、肝脏疾病（26, 27, 28）、胆囊疾病（29, 30）、胰腺炎（29, 30）、静脉血栓栓塞（31）、压力性尿失禁（32, 33）、特发性颅内高压（34, 35）、骨关节炎（36）以及抑郁和焦虑等精神疾病（37, 38, 39, 40, 41）。由于以下几个原因，认识到这些疾病是至关重要的，包括：（a）它们可能导致严重甚至危及生命的后果；（b）其中许多病症，包括糖尿病和心血管疾病，在成功的代谢和减重手术（MBS）或减重内镜治疗后得以改善甚至完全消失。另一方面，某些其他病症，如某些癌症的风险，在MBS后可能会也可能不会下降。

诊断、管理和监测并发症是医疗从业者采用多学科团队方法来管理肥胖患者的众多合理理由之一。另一个理由是，近几十年来随着一系列治疗方法（如手术和内镜治疗）的出现，肥胖的管理发生了巨大变化，这些方法在实现和维持减重、减少并发症以及改善患者整体生活质量方面已被证明比单纯的保守治疗更为有效（42, 43, 44, 45）。然而，多学科管理的另一个基本论据是，肥胖相关的身体和精神疾病的存在、严重程度以及其控制程度，都会影响手术治疗对某个患者是否适合和安全，以及选择哪种术式的决策。

正是考虑到这一点，国际肥胖与代谢疾病外科联合会（IFSO）和世界胃肠病学组织（WGO）的成员在2020年下半年共同成立了一个多学科顾问委员会，主要目的是制定并最终发布关于肥胖及其相关并发症管理的共识指南。起草这些指南依赖于以下几个方面：（a）由多学科团队进行的全面文献综述，该团队由减重外科医生和内镜医师、内分泌学或肝病学专科医师、营养学家/营养师以及心理学/行为保健专业人员组成，所有成员在肥胖管理方面都具有丰富的经验；（b）在涵盖上述所有专业领域和六大洲的94位国际专家中，通过三阶段的在线共识（德尔菲）调查以确定肥胖管理中的共识和非共识领域；（c）由同一多学科团队起草指南。指南的完整副本和所有的德尔菲调查结果已经在IFSO (https://www.ifso.com)和WGO (https://worldgastroenterology.org)网站上发布。关于德尔菲调查的设计和结果的论文也已在其他地方发表（23）。本文总结了共识指南的要点。

肥胖管理要想取得成功，需要采用多学科的方法对其进行评估和治疗(2, 46, 47, 48)；而这种多学科的方法应该从对每个患者的身体健康和体能水平、心理健康、营养健康、饮食习惯以及个人信念、目标和期望进行全面评估开始。无论患者是否仅考虑采用保守疗法（如饮食、运动、咨询、药物）或结合内镜或外科减重手术，多学科的全面评估都是必要的。

通过这些评估，患者通常会了解并由指定的医学、心理/行为健康和营养专家确定是否适合接受减重手术。由于患者需要安排和预约面谈和检查，并可能进行一些流程来确定他们是否足够健康以承受减重手术(49)，这一评估阶段还可以帮助预测他们在肥胖管理计划中的可能的依从性和成功程度。

一位训练有素的心理治疗师，最好是在管理肥胖患者方面有相当的专业知识，应该在初步评估中发挥主要作用。这样的心理评估有几个目的，其中之一是识别可能削弱任何治疗方法有效性的不正常饮食行为，如暴饮暴食、情绪性进食和食物成瘾(50)。虽然“食物成瘾”的概念仍未被证实且存在争议(51)，但由于肥胖表现出许多相同的症状，因此评估行为因素也很重要，这些因素可能使患者在治疗过程中出现与酒精和/或其他物质和/或行为滥用相关问题的风险增高，特别是如果正在考虑采用更具侵入性和永久改变生活方式的方法，如MBS(52)。

必须识别患有严重精神障碍的患者，如精神分裂症或双相情感障碍。然而，这种疾病本身并不是MBS的绝对禁忌症。更确切地说，精神症状的严重程度以及其控制情况预测了减重手术的结局，包括减重效果和精神健康结果(53)。换句话说，即使患有像精神分裂症这样的重大精神疾病的患者，如果他们的精神症状得到良好控制，也可以考虑进行MBS。

早期的心理评估还需要评估每个人对自己肥胖的看法以及因此而感到的耻辱程度。这是因为相当大比例的肥胖患者都经历过体重偏见、肥胖耻辱和歧视(54, 55)，甚至在普通医疗环境中也如此(56, 57)。即使是参与肥胖管理的医务工作者对肥胖和肥胖患者也经常持有偏见的信念和态度(58)。为了应对这一问题，肥胖管理团队的每位成员都必须将肥胖视为一种慢性疾病，就像现在其认识到的那样，既要纠正患者认为肥胖仅仅是意志力薄弱的结果的观念，又要强调患者定期终身随访和治疗依从性的重要性。这些医务工作者必须特别警惕自己潜在的体重偏见，并认识到患者如果觉察到这种偏见可能会不愿意遵从随访和整体治疗计划。对于进行初步心理评估的医疗专业人员来说，帮助患者早期建立实际可行的减重目标和其他结果（如糖尿病控制）也非常重要，以免未能达到不切实际的减重水平导致后来的挫败感，进而可能降低患者对治疗计划的依从性或选择退出。

肥胖管理还需要进行详细的营养评估和长期的营养随访，即使手术被选为治疗的基石。与心理评估一样，这样做有几个原因。首先，作为辅助治疗，饮食措施可以提高手术效果。其次，潜在的危及生命的营养缺乏可能在选择接受或不接受MBS的患者中出现(59, 60, 61, 62)。最近发表的一些临床实践和最佳实践指南涵盖了打算接受或已经接受MBS的患者的营养护理，包括建议进行术前医学检查，并由注册营养师（RD）进行营养评估、提供教育和持续监测(49, 59, 63, 64, 65, 66)。目前也已经确立，对于任何接受MBS的患者，必须从术前开始进行护理，并且必须包括对微量营养素缺乏的术前筛查，以实现良好的患者预后(59, 63, 64, 66)。因此，肥胖管理应该从全面评估每位患者的营养状况和饮食习惯开始，任何营养缺乏必须在MBS之前得到纠正。

运动是治疗的另一个重要组成部分，即使进行了MBS，因为它能带来诸如体重减轻、降低血压、改善身体功能、增强脂质代谢、降低空腹血糖水平、改善心理健康和提高整体生活质量等健康益处(67, 68, 69)。研究还发现，相对于久坐不动的人，适度运动的个体的全因死亡风险降低了16-30%，而这与患者的体重指数（BMI）和腰围无关。因此，就像他们的心理和营养状况一样，患者当前的身体健康状况、运动兴趣以及不同运动方案的适应能力也必须在早期进行评估。

作为一般原则，无论选择接受还是拒绝手术治疗，非手术管理的所有方面都必须根据每个患者的情况进行量身定制，因为没有任何一种饮食、行为、运动计划或药物会被所有患者接受或一定有效，也没有证据表明其中任何一种是首选或优于其他方法的。还需要对肥胖管理的所有非手术疗法进行长期甚至最好是终身监测，以持续评估治疗效果，识别治疗的无反应性和/或不耐受，并发现所选择治疗可能引起的任何不良反应。

也必须识别相关疾病­ï¼ŒåŒ…括2型糖尿病（T2DM），阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），高血压和血脂异常，评估其严重程度，并在术前进行适当的治疗。由于肥胖是13种不同类型癌症的常见危险因素，因此根据国家指南，应加强癌症筛查的重要性（46, 47, 49, 70）。对于考虑进行MBS的患者，如果有胃食管反流病（GERD）或其他上消化道疾病史或症状，或正在接受长期抑酸治疗的，也建议进行术前上消化道（UGI）内镜检查（71）。在当前时期，患者的新型冠状病毒（COVID-19）状态也被认为至关重要（23），因为多项研究发现，肥胖是COVID-19严重程度的一个重要独立决定因素（72, 73, 74, 75, 76）。还有两个特殊的患者群体值得进一步讨论，即老年人和青少年，将在下一部分详细阐述。

几项观察性研究表明，无论是从死亡率还是其他严重后果来看，减重手术的整体风险对于老年人而言是低的（77, 78）。然而，关于这种风险是否相对于年轻成年人而言增加，在文献中存在矛盾。例如，在一项涵盖了九项研究的包含了4391例进行了RYGB手术个体（其中366例>60岁，4025例≤60岁）的荟萃分析中，发现老年人的发病率（优势比OR=1.88，95% CI [1.07, 3.30]，p=0.03）和死亡率（OR=4.38 [1.25, 15.31]，p=0.02）都显著升高(79)。另一方面，另一项荟萃分析发现，在60岁以上与60岁及以下的患者中，不论进行何种手术，其并发症率相当（80）。某些特定的并发症在老年人中可能更常见，包括某些营养缺乏症(81)，因此需要进行密切、长期的随访。虽然比较不同的减重手术方式在疗效和安全性方面的数据有限，但许多研究已经确定，腹腔镜RYGB手术是老年患者的可行选择(79, 82, 83, 84, 85)。有趣的是，尽管老年患者的总体体重减轻可能比年轻患者少，但代谢反应和共病改善率似乎好于年轻患者(86)。

根据世界卫生组织（WHO）发布的统计数据，目前有超过3.4亿的19岁及以下的人群正受到超重或肥胖的影响，包括3900万五岁以下的儿童(20)。像成年人一样，儿童肥胖与多种不良的身心健康有关，包括2型糖尿病、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病和多囊卵巢综合征(87, 88, 89)，以及负面的社会结果，如自尊心差、学习成绩下降、抑郁和生活质量下降(88, 89)。此外，大多数青少年肥胖者在成年时仍然保持肥胖(90)，青少年严重肥胖是一个特别值得关注的问题。青春期严重肥胖的风险包括预期寿命和生活质量年数的减少(91)。关于治疗方面，短期研究显示，青少年进行MBS的结果与成年人相似，包括疗效、主要并发症、再入院率和死亡率(23)。持久的减重以及改善肥胖相关并发症和生活质量通常是可以实现的。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）是青少年中最常见的手术，其次是RYGB，而胆胰分流并十二指肠转位术和单吻合口胃旁路术（OAGB）通常不推荐给这个年龄组的患者(92)。不幸的是，尽管有大量发表的经验证据证实MBS是青少年严重肥胖最有效的治疗方法，但在青少年中进行MBS手术的数量仍然落后于全球该年龄组中迅速增长的严重肥胖的患病率(92, 93, 94)。这可能是由于医生和公众对此了解不足，以及缺乏已发表的关于青少年MBS长期结果，这些都成为阻止这些青少年转诊接受MBS的障碍(95)。

在某些特定患者中，可以考虑选择内镜代谢和减重治疗（EMBT）作为减重手术的替代方案，其包括了一系列依赖于三种主要作用机制之一的治疗方法。这些机制包括限制（减少胃容量）、胆胰分流（部分分离十二指肠和空肠上段粘膜，防止食物暴露于消化液）以及经皮抽吸已摄入的胃内容物（96, 97）。EMBT的形式也可以分为胃和小肠两类（96, 97）。目前，只有限制胃容量的EMBT，如不同型号的胃内球囊（IGB）和内镜下袖状胃成形术（ESG），正在常规临床实践中使用。目前EMBT的适应证范围是BMI在30kg/m²åˆ°40kg/m²ï¼›æˆ–伴有一种或多种肥胖相关的并发症的BMI> 27kg/m²çš„患者。

一般来说，EMBT即使不比MBS更安全，也被认为是安全的，尽管仍然缺乏长期数据。EMBT相对于MBS的优势在于大多数可以轻松被重复和逆转。许多EMBT由于其本身的性质（例如，胃内球囊），是暂时性的。据报道，EMBT的减重效果通常在总体重的10%到20%之间。因此，它们通常仅被建议用于不太严重的肥胖患者（I或II级）或作为等待MBS的严重肥胖患者的过渡治疗（23）。最近，FDA已批准内镜袖状胃成形术（ESG）用于BMI为30-50mg/kg²çš„患者。长达五年的长期数据显示，体重平均降低了总体重的15%（109）。表1描述和总结了目前实施EMBT的更多细节。

在各种可用的EMBT中，迄今为止对于胃内球囊（IGB）的支持性证据最为充分，随机临床试验和荟萃分析均显示了显著的体重减轻和相对较低的严重不良事件发生率（98, 99, 100, 101, 102, 103）。最常报告的副作用和治疗中断的原因是恶心，充水球囊在这方面的耐受性稍差（104）。另一方面，在一项比较充水和充气IGB的荟萃分析中，与充气球囊相比，充水球囊与更大、更稳定的体重减轻有关（99）。美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准了几种IGB，并获得了CE（符合欧洲标准）标志。

内镜袖状胃成形术（ESG）是另一种内镜下减少胃容量的方法，是在内镜下沿着胃大弯进行全层连续缝合。一种名为OverStitch^TM的内镜缝合系统（Apollo Endosurgery,  Austin, TX）已获得FDAå’ŒCE标志的认证。在几项比较ESG与更侵入性的腹腔镜袖状胃切除术（LSG）的荟萃分析中，研究结果普遍显示前者体重减轻更少，但有不良事件更少的趋势（尽管没有统计学意义）（105, 106, 107, 108）。也就是说，荟萃分析的作者一直建议将ESG的使用限制在轻度至中度（I或II级）肥胖患者中（105, 106, 107, 108, 109）。

对于胃延迟和胃抽吸手术的支持性证据要少得多，其应用仍十分有限，尽管这两种操作的具体方法已获得FDA批准（表1）。迄今为止，FDA或CE标志尚未批准任何小肠旁路手术。

尽管有EMBT的出现，在过去的几十年里，越来越多的证据表明，MBS是目前对于肥胖最有效的治疗方法，可以减轻体重、改善与BMI相关的多种并发症、提高患者整体生活质量、降低患者死亡率(110)。在目前使用的各种手术方式中，袖状胃切除术（SG）和RYGB是全球范围内最常见术式，尽管像单吻合口胃旁路术（OAGB）(111)这样的新型术式也显示出一定的前景。选择哪种手术方式应该很大程度上取决于每个患者的具体情况，这一决定受到各种患者特征的影响，例如，有证据表明，GERD患者更倾向于使用RYGB而不是SG(112, 113, 114, 115)，同时还应考虑外科医生对每种手术方式的经验水平。无论选择哪种手术，患者在术前都必须接受多学科团队的全面评估，以确定他们是否适合手术，并发现可能需要解决的任何问题。

如前所述，MBS的术前患者准备工作包括确保每位患者对手术可能产生的益处和潜在问题有切实的目标和期望，并解决所有影响依从性的心理社会和行为障碍。患者还必须警惕任何营养缺乏，并在术前进行纠正。戒烟、戒酒和戒毒是强制性的，并应坚持终身(23)。还应评估和指导患者制定一套可以在术后恢复过程中切实操作的运动方案。此外，在像COVID-19这样危及生命的大流行期间，必须采取适当的预防措施来保护等待和进行MBS的肥胖患者，因为他们特别容易出现严重的COVID症状和死亡(72, 73, 74, 75, 76)。

为了使MBS能够成功地长期改善患者的健康状况，患者及其医务工作者都需要终身致力于持续的治疗和监测。这包括在围手术期密切监测患者的围手术期并发症，并终身进行随访，最好由之前参与评估和管理的多学科肥胖管理团队负责。这是因为MBS改变了他们生活和生理的许多方面，可能会对他们的身体、心理和社交方面产生影响。其中一些变化（例如体重减轻、改善糖尿病）是可取的，而其他一些变化（例如食物不耐受、胃肠不适、皮肤松弛）则不是。例如，在MBS之后，患者发生胆结石(116, 117, 118, 119)、痛风(120, 121, 122, 123)和肾结石(124, 125, 126, 127)等疾病的风险增加。营养缺乏也可能出现，其中一些可能是灾难性的，包括但不限于中枢和外周神经系统疾病(128, 129)、严重的蛋白质营养不良(62, 130)、继发于体重快速减轻和维生素D缺乏的骨质疏松和骨软化症(131, 132, 133, 134)、缺铁性贫血(135, 136)和免疫功能低下(137)。这些缺乏在接受RYGB和SG手术的患者中的发生率分别是87%和70%左右(138, 139)。因此，除了监测之外，术后随访还需要确保患者遵守营养指南，并按照处方服用维生素和矿物质补充剂。还必须强调终身戒烟、戒酒和戒用所有娱乐药物。

由于多种原因，对患者的药物和其他治疗可能需要进行持续调整，原因包括（a）某些与肥胖相关的并发症的改善或完全缓解，例如2型糖尿病患者胰岛素需求的减少或消失，以及阻塞性睡眠呼吸暂停患者夜间CPAP设置的变化；以及（b）MBS和EMBT引起的解剖学改变可能显著改变某些药物的吸收。因此，在进行MBS之前，肥胖管理团队需要识别出可能受手术影响的药物。然后，在MBS术后和患者出院前，必须向患者本人和他们的家庭医师都清楚地说明术后的药物变化和监测。此外，即使并发症在术后似乎得到缓解，患者也必须接受终身监测，因为疾病可能会复发，有时与患者的体重减轻轨迹无关。

如上所述，对于有反流病史的患者和接受胃旁路手术的患者，建议术前和术后每五年进行一次上消化道内镜检查。由于肥胖是13种不同癌症的危险因素，MBS患者术后也必须根据国家指南继续进行癌症筛查。肥胖管理团队应每年进行一次营养摄入、活动水平、多种维生素和矿物质补充剂的依从性、当前体重以及并发症评估和血液检查。

一旦患者接受了MBS手术，进行手术的中心需要向初级保健提供者传达一份全面的术后健康管理计划(23)，其中必须包括需要哪些操作、血液检查和长期维生素补充剂，任何必须的药物调整和/或监测，以及何时应将患者转诊回MBS中心。转诊回MBS中心或当地专科医生的原因包括持续的胃肠道症状、营养问题、怀孕、需要心理支持、明显的体重反弹以及其他需要减重护理的医疗问题。

关于体重反弹，至关重要的是，患者和他们的初级保健提供者必须理解，一定程度的体重反弹是正常的(140)，尤其是在术后两年后，即使出现明显的体重反弹也绝不能被视为治疗“失败”，因为这样的看法可能对患者的自我认知、继续治疗的动力、进一步监测和治疗的依从性以及最终的健康结果产生不利影响(141, 142)。相反，就像在癌症治疗后出现疾病复发的患者一样，MBS术后出现明显体重反弹的患者需要进行充分的评估，包括解剖学检查（例如上消化道内镜检查、上消化道钡餐造影），并由多学科团队进行评估(143, 144)。

最后，体重反弹并不是MBS术后唯一值得研究的临床问题。例如，在MBS术后出现GERD症状的患者，无论MBS术后是否有体重反弹，也需要进行客观评估以确定或排除GERD，包括有或没有测压的pH监测(145)。

肥胖被称为世界上最广泛的流行病，其患病率、分布和医疗成本都在不断上升。为了遏制肥胖及其众多并发症和成本不断上升的趋势，医务工作者、保险公司和政府官员现在必须共同努力，以提高公众对肥胖相关不良健康风险以及对非手术和手术治疗相结合可以减轻这些风险的认识。他们还必须努力消除与肥胖相关的耻辱感，因为这种耻辱感可能妨碍个体寻求适当的治疗，并阻止其在寻求到治疗后继续坚持下去。这需要每个人都认识到肥胖是一种慢性疾病，并采用多学科团队的方法，就像治疗其他慢性疾病（如糖尿病、心脏病和癌症）一样来治疗。只有通过这样的共同努力，才能扭转不断恶化的肥胖流行趋势。

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目前全球约有15亿人患有肥胖症，这个数字还在稳步上升[2-4]，甚至包括儿童和青少年[5]。除了对健康和体能本身的影响外，肥胖还增加了许多其他潜在危及生命的并发症的风险，如2型糖尿病（T2DM）[6]、心血管疾病[7]以及至少13种癌症，包括乳腺癌、结直肠癌和卵巢癌等[8, 9]。超重还显著降低生活质量[2]、显著增加早期死亡风险、缩短预期寿命[10]和增加癌症相关死亡率[11]。这些风险甚至延伸到儿童肥胖[12]。

管理肥胖是困难的，“少吃多运动”很少能够取得长期的成功。因此，鉴于众多与肥胖相关的并发症，肥胖被称为“慢性复发性进行性疾病”[13]。虽然饮食改变、运动等其他生活方式的改变和咨询仍然是治疗的首选方法，近年来肥胖管理在包括药物治疗、内镜治疗和外科手术干预方面取得了一些相对较新的进展。在减重、减少并发症和改善生活质量方面，减重手术明显较单纯饮食和生活方式改变更有效[14-17]。

目前存在几种手术干预方法。选择哪种手术以及何时进行手术往往因实践和地区而异[18]。减重手术也有其自身的风险，包括很低但不可忽视的术中死亡风险（0.15-0.35%）[19, 20]。减重手术其他的并发症包括潜在致命的营养缺乏[21-24]、术后出血、肠梗阻、严重的胃食管反流和各种胃肠综合征[19]。接受减重手术的患者还可能容易产生新的术后成瘾行为，如药物滥用[25]。因此，减重手术不应取代，而应作为其他非手术方法管理肥胖的补充，包括饮食和生活方式改变。利用社会心理咨询和药物来识别和治疗精神疾病也很重要[25]。然而，与选择手术方式一样，在如何以及多大程度上共同管理这些服务也存在相当大的差异[26]。哪些患者符合内镜和减重手术的条件和安全性[27]、如何定义治疗成功和失败[16, 28]、体重反弹多少应被视为可接受的[29]以及使用哪种指标来衡量体重反弹（例如，多余体重 vs. 总体重下降）[30]也存在差异。

正是由于肥胖管理实践中存在如此多的差异性和不确定性，世界胃肠病学组织（WGO）和国际肥胖与代谢疾病外科联合会（IFSO）于2020年底联合行动，采取措施起草关于肥胖评估、治疗和长期监测的国际指南。这包括对肥胖管理领域的国际跨学科专家进行调查，以确定跨越一系列议题的共识和非共识领域，其结果可用于协助起草联合IFSO：WGO肥胖管理指南。本文报告了对涵盖六大洲的94名跨学科肥胖管理专家进行的多轮调查的结果。

根据已发表的德尔菲调查指南，决定进行两轮在线修正的德尔菲调查[31]。采用德尔菲方法是因为它在健康科学和其他领域中的使用率呈指数增长，以确定专家共识和非共识的领域。德尔菲调查的主要优势之一是其全体无异议投票，这减少了与面对面共识会议相关的顺从/默许偏移的风险[31]。

调查开始时，要求每个指导委员会成员列出主要感兴趣的问题，特别是在他们自己的学科范围内。考虑问题要被纳入调查，其不能是已经被认定为有固定认识的、基于已发表的经验证据有普遍治疗标准的问题，但仍然需要是被认为对超重或肥胖的管理具有显著重要性的问题。这些问题可以涉及肥胖管理的任何方面，从流行病学和公众观念到治疗和随访。

创建的列表被发送给德尔菲调查专家进行编辑，合并为单个调查，并重新格式化以确保表达的可理解性和一致性。调查过程包括几个步骤以减少调查本身可能造成的偏移风险，包括(a)主要使用非判断性陈述(例如，既不赞成也不反对特定的概念/信念/方法);(b)平衡剩余的赞成和不赞成陈述的数量;(c)调整回答选项的顺序，以尽量减少顺序偏移的风险(例如，将最赞成的回答选项在第一到最后的任意位置列出);(d)对10名专家进行测试调查，以确定问题和任何语言、事实或概念上的错误。

在测试调查之前，调查的第一份完整草稿被发送给所有指导委员会成员，以征求反馈意见和可能需要的修改。之后，委员会审查测试调查的结果和评论。测试调查的结果没有包括在确定共识的数据分析中。

最终的第一轮调查由157条陈述组成，分为六个模块：模块1-流行病学和危险因素（20条陈述）；模块2-代谢和减重手术（MBS）的患者选择（29条陈述）；模块3-心理问题（14条陈述）；模块4-代谢和减重手术的患者准备（23条陈述）；模块5-减重内镜治疗（39条陈述，仅由外科医生和内镜医生投票）；以及模块6-结局和随访（32条陈述）。未能达到至少70%共识的陈述被纳入第二轮调查。在每个模块的开始和结束时，要求每位专家评估他们对该模块焦点领域投票感觉的舒适度，从非常不舒适到非常舒适进行评级。这样做是为了防止投票者对他们感到不舒适的陈述进行投票，并且可以在数据分析过程中排除不舒适投票者的投票。请注意，指导委员会决定将对任何特定陈述的共识定义为对最常选的回答选项的同意率≥70%，并要求对任何陈述的最终投票总数至少有80%的投票参与率（≥80%的合格投票者）才被视为有效。

专家小组由跨洲和跨学科的，具有国际公认的专业知识和丰富的肥胖管理经验的从业人员组成。2021年6月，100名之前同意参与调查的专家收到电子邮件，附有上述委员会批准的第一轮调查的在线平台Survey Monkey链接。这些专家遍布非洲、亚洲、欧洲、拉丁美洲、中东、北美和大洋洲，以及减重内镜、减重外科、普内科、肝病学、心理学和营养学等领域。在受邀完成调查的100位专家中，有94位在第一轮分配的30天时间内完成了调查，并被纳入共识分析。表1A总结了这94位专家的执业特征，表1-B总结了37位减重外科医生和55位有减重内镜治疗经验的专家的执业特征。

在对所有专家开放的五个模块中，94位专家的投票人数为80至94人（85%-100%）；而对于仅限减重外科医生和内镜医生的模块5，58位专家的投票人数为54至58人（94.7%-100%）。因此，第一轮调查的6大模块的任何一条陈述均达到最低的80%投票率，以被视为有效投票。

在分析了第一轮的结果后，有23条陈述（模块2-B部分，关于“术前患者因素的相对重要性”）被添加到第二轮调查中。因此，最终分析涉及180条（157+23）陈述。

最终分析包括的180条陈述中，只有17条（9.4%）被咨询小组认为是赞成某些特定的概念/信仰/方法，19条（10.6%）为不赞成，144条（80.0%）为非批判性的（表2）。在这180条陈述中，134条（74.4%）具有同意/不同意的二元回答选项，而46条（75.6%）具有其他或超过两个的回答选项（例如，更多/更少/差不多）。对于第二轮添加的23条陈述中未能达成共识的8条陈述，进行了简化的第三轮投票，从而使得对所有在第一轮投票中未能达成共识的陈述进行两轮投票。

在158条陈述（87.8%）中，至少有70%达成共识——第一轮114条，第二轮44条。然而，只有12条陈述（占所有陈述的6.7%，占达成共识的陈述的7.6%）达到了100%的共识率，而最常见的共识率结果为80%至89.9%（分别为37.8%å’Œ43.0%）。每个模块的平均共识率总体上为83.6%，从减重内镜的78.0%到结局和随访的87.9%（表2）。

6大模块的结果在表3至表9中单独总结，其中模块2-关于MBS患者选择的部分被细分为A部分（表4）和B部分（表5，包括根据第一轮开放性问题的回答添加到第二轮的23条陈述）。这七个结果表逐个列出了每条陈述，并以从左到右的顺序连续列明：在决定性轮次（无论是第一轮还是第二轮）中对其进行投票的专家人数；所需的轮次数；投票专家选择的最大比例的回答选项（例如，同意/不同意）；最终达成的共识百分比；以及是否达到了≥70%的共识率。在这些表中，根据达到的最终共识水平，按降序列出陈述，未能达到70%共识的陈述被阴影标记以便识别。

在流行病学和危险因素方面，专家达成了一致的共识，即所有医学协会都需要系统地应对肥胖问题，并且有必要进行定期的国家和地区纵向监测。达到强烈的共识包括：(a)将肥胖定义为一种增加发病率和死亡风险的慢性疾病；(b)情绪化进食是一种常见特征，但(c)暴饮暴食在肥胖人群中并不普遍；(d)种族和地理因素在病理生理学方面和考虑干预措施时都很重要。专家们一致认为食物成瘾是一种合理的临床状态，在接受MBS的患者中较为常见，尤其是那些有酗酒和/或药物滥用问题的患者中。关于食物成瘾是否会影响绝大多数考虑MBS的患者，专家们的意见大致各占一半。他们一致认同暴饮暴食是MBS后体重反弹的危险因素，但不认同它是自杀意念/企图的危险因素。关于流行病学和危险因素的进一步结果总结在表3中。

关于患者选择（表4），以下达成了100%共识：(a)全球儿童和青少年肥胖率正在上升；(b)儿童或青少年时期的肥胖预示着成年期的肥胖；(c)年轻人严重肥胖预示着与肥胖相关的严重并发症，如糖尿病和高血压；(d)对于给青少年进行MBS，需要一个具备处理青少年及其家庭关系经验的多学科团队；(e)公众和医生对青少年MBS的知识不足和缺乏MBS在年轻人中的长期治疗效果，是青少年进行MBS的障碍。专家几乎一致同意（98.9%）需要对接受MBS的青少年进行终身监测，并且应该由经验丰富、在成年手术中取得成功记录的减重外科医生进行青少年的MBS（95.6%）。专家们还一致认为已经发表了足够的经验性证据支持MBS是治疗青少年严重肥胖最有效的方法，并且青少年的MBS结局（阳性和阴性的）与成人相似。此外，某些MBS术式，如胆胰分流术（BD）和单吻合口胃旁路术（OAGB），不应推荐给青少年。

对于老年肥胖患者，专家再次达成了共识，即MBS通常是有效和安全的，并且可以提高生活质量，而年龄不应该是决定是否进行手术的唯一考虑因素。相反，专家一致认为手术时间可直接预测老年患者的负面结局，且老年患者MBS的风险大于青少年患者。关于手术候选人何时被视为老年患者、老年患者Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）和腹腔镜袖状胃切除术（LSG）的术后结局与青少年术后结局的比较，或老年患者MBS术式的金标准等问题，没有达成共识。表5根据相对重要性对23个术前因素进行了排名，除了经济能力和甲状腺疾病外，≥70%的专家认为其他的因素都非常重要。患者的一般健康状况和体能水平，以及合并症的存在和/或其性质是被最多专家选择为非常重要的两大因素（分别为98.7%å’Œ97.5%）。

在心理问题方面，专家一致共识认为接受MBS的患者并不总是会出现酗酒问题，术后抑郁症状加重也不是普遍存在。专家也不同意MBS术前认知性抑郁症状的患者通常不会在术后改善这一观点，与之相反那些有明显术后体重减轻的患者通常在MBS后改善抑郁症状。尽管如此，也有共识认为自杀在接受MBS的患者中更为常见。术前进行全面的心理评估是必要的这点获得了强烈的共识（93.6%），并且即使患有严重的精神疾病（如精神分裂症或双相情感障碍），只要患者的精神疾病控制良好，就可以进行MBS。专家们还一致认为，与没有食物成瘾的患者相比，食物成瘾的患者更有可能患有其他精神疾病（如抑郁症和焦虑症），并且认知行为疗法是暴饮暴食高危患者的最佳治疗策略。关于心理问题的进一步结果总结在表6中。

关于MBS术前的一般健康准备步骤，专家一致达成共识认为，仅在具有高风险的患者中才需要进行全面的医学和营养评估、识别和纠正所有营养不足、戒烟、术前内镜检查以及睡眠呼吸暂停监测。专家们不认同MBS前需要进行常规CT或磁共振检查筛查肝细胞癌，也不认同所有的降糖药在非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者中均能降低肝癌风险。表7总结了关于MBS术前采取一般健康和抗COVID-19措施的进一步结果。

58位有报告进行过内镜代谢和减重治疗（EMBT）的专家对下面几点几乎达成了一致共识：(a)这些方法在管理肥胖方面具有独特而重要的作用；(b)从业者需要接受充分的内镜减重培训；(c)减重外科中心应向患者及其初级保健提供者传达全面的护理计划，包括检查、补充以及何时重新评估。表8还总结了关于抽吸疗法、十二指肠手术、内镜胃旁路术、胃折叠术和缝合术以及胃内球囊置入（IGB）的共识意见。其中，对于IGB的支持最多，对于抽吸疗法和十二指肠旁路的支持最少，对于涉及旁路、折叠或缝合的胃部手术的支持，根据具体情况居中。目前仅有涉及胃内球囊的方法已有发表的经验性证据被认为足够支持这种方法效果确切。胃内球囊置入也是唯一被认为可接受的以帮助病人“看起来更好”为唯一目的措施，也是被认为可以接受的“桥梁疗法”，用于计划后续进行MBS的患者。

关于术后随访和结局，专家们一致认为，在MBS术后2-10年内一定程度的体重增加是正常的，但明显的术后体重增加可能需要进一步的用药、内镜或外科治疗。专家们也一致认为，MBS术后随访应该是终身的，并且MBS中心应与患者的初级保健提供者共同合作，根据临床需要提供随访和适当的医疗保健专业人员。专家几乎一致认同（98.7%），在MBS术后两年，对于仍有严重肥胖和与肥胖相关问题的患者可能需要进一步治疗，并且对于在术后明显体重反弹的患者需要进行全面的多学科评估。术后减重程度不满意也被认为是补充药物治疗（例如，胰高血糖素样肽-1受体激动剂）的指征。然而，分别有93.3%å’Œ80.9%的专家认为，对于“体重明显反弹”或“手术成功”，并没有统一认可的定义。

至于随访方面，98.9%的专家认为营养咨询是内镜治疗后的重要组成部分，而评估骨骼健康和排除胃食管功能障碍在骨质疏松症和胃食管反流病的高危患者中被认为是重要的[32]。关于MBS在社会层面的益处的几项声明也达成了共识。关于结局和随访的进一步结果总结在表9中。

过去十年来，由于对肥胖这种慢性疾病的更好理解，肥胖人群的临床管理取得了巨大进展。这些进展包括人们更普遍地接受肥胖是一种疾病。尽管如此，肥胖的患病率在全球和各个年龄组中仍不断上升[2-4]。此外，寻求任何形式来有效治疗肥胖的患者的百分比仍然非常低。甚至在目前的专家小组之外，人们也普遍认为，迫切需要改变当今世界的肥胖趋势，并寻找预防和治疗肥胖的个体化方法。在我们的专家小组中，有两个选项得到了所有94名成员的一致共识，认为可能实现这两个目标：第一，所有医学协会合作，系统地解决肥胖问题；第二，在地区和国家层面定期进行纵向监测。已经有两个跨国肥胖监测项目产生了有用的数据，分别是斯堪的纳维亚肥胖登记处（SOReg）[33]和德国减重外科登记处[34]，后者已存在超过60年。这些数据已经发表了一些重要的研究结果，如MBS术后的短期和长期结局，术后90天的死亡率仅为0.06%（根据一项长达10年的观察研究），以及有关术后即刻和长期并发症、体重减轻、并发症管理、患者年龄对结局的影响以及不同MBS术式的比较[33-41]。尽管这些数据非常有价值，但只有极小比例的肥胖个体接受了减重手术，剩下的绝大多数人仍有必要进行更密切的监测。也许更现实的做法是，开展医生和公众肥胖教育活动，以提高人们对肥胖相关健康危害（例如，罹患多种癌症的风险增加）和接收全面、多学科治疗必要性的认识，特别是对那些严重肥胖和存在肥胖相关并发症的患者。

另一个反复达成一致意见的问题是儿童和青少年的肥胖，我们100%的专家都同意目前这两大青年群体的全球肥胖率正在上升，而且大多数肥胖的青少年在成年后仍为肥胖。此外，严重肥胖的青少年有患严重肥胖相关并发症如糖尿病等的风险。此外，共识一致认为青少年的MBS需要一个经验丰富的多学科团队，其具有处理青少年及其家庭问题的经验，而医生和公众意识的不足以及缺乏长期结局数据是转诊可能受益于MBS术的青少年的障碍。关于数据不足，已有五项关于MBS在青少年中的益处（包括持续的体重减轻、改善某些与肥胖相关的并发症，特别是2型糖尿病，以及改善生活质量）的荟萃分析发表[42-46]。但分析中包含的研究很少有超过五年的随访，几乎没有追踪青少年进入成年期的数据。关于潜在的营养和发育障碍的数据也很少[46]。

在我们的调查中，在另外五条陈述上达成了一致的共识，这些陈述都与手术治疗或术后随访有关。一致的意见是：（1）MBS术前需要进行多学科评估[28]，（2）术后2-10年内某种程度的体重回升是正常的；（3）明显的体重回升或存在/持续的与肥胖相关的医疗问题可能需要进一步的医疗、内镜或外科治疗；（4）MBS术后的随访应该是终身的；（5）MBS中心应与患者的初级保健提供者共同合作，确保充分的随访和获得其他医疗保健专业人员的机会。关于MBS患者的选择，几乎所有专家（95%）认为，患者整体的健康状况和体能水平、并发症的存在和/或性质、患者对手术和相关说明的认知能力、以及酒精或其他物质滥用的存在都是非常重要的术前因素。

我们的结果中反复表达了对跨越多个学科的多个医疗保健从业人员的需求，特别是对考虑要进行MBS的患者。每个患者是否适合接受MBS应该从多学科的术前评估开始。这样的评估对于识别合并存在的医学、营养和心理障碍或治疗成功的障碍，和对于尝试在术前尽可能多地解决这些障碍来说，也是必要的。同样有必要的是让病人为手术做好准备，包括教育他们考虑到现实目标、潜在的术后症状、体重反弹或其他挫折的高可能性，以及也许是最重要的一点即需要持续的、终身的随访。这种多模式管理需要多学科团队成员的合作，包括营养师/营养学家、行为治疗师、内科医生、内分泌学家、内镜医生和外科医生。

术后患者需要继续进行持续的、多学科的护理，以管理他们的减重计划和与肥胖相关的并发症。此外，患者还需要监测手术带来的改变生活的影响，例如潜在的灾难性的营养不良风险，这可能因所进行的具体MBS而有所不同[22, 47]。鉴于最近的数据显示，接受MBS治疗的青少年和成年人的自杀风险虽然都只有轻微升高，但也必须跟踪每位患者的心理状态[48, 49]。潜在的促发因素包括强制改变他们能吃和不能吃的食物、由于食物不耐受引起的胃肠道症状、以及对术后体重减轻程度的未实现或不切实际的期望而导致的抑郁、焦虑、自我价值感降低和其他形式的心理困扰。监测对于发现暴饮暴食等有害饮食模式的重新出现也至关重要，正如最近发表的一项荟萃分析所显示的，这些因素预示着术后体重管理较差[50]。

每个专家共识调查都可能存在偏见，因为参与者可能已经倾向于使用某一特定的实践方法，从而成为使用该方法的专家。除了采用德尔菲方法（以投票者匿名为特征，从而很大程度上消除默许偏差）外，我们的调查独特之处在于我们寻求了广泛的医疗从业者的意见，包括外科医生、非外科医生以及营养和心理咨询方面的非医生专家。除有关内镜治疗的这一模块限定调查外科和内镜医生外，所有参与者都被邀请对他们感到舒适的任何陈述进行投票。考虑到全球肥胖管理的差异，我们还邀请了包括中东地区在内的每个永久有人居住的大陆的专家。通过这种方式，我们试图将共识调查批评者普遍持有的“志同道合的人一起投票”的批评降至最低。我们进一步将调查陈述的措辞保持平衡，使大部分陈述以既不赞成也不反对所提出的概念/信念/方法的方式呈现，剩下的陈述在赞成和不赞成之间保持平衡。此外，回答选项的顺序被调整，以将最赞成的回答选项在第一到最后的任意位置列出。

尽管如此，我们承认共识调查是五级证据，并且是基于专家观点而不是实验的数据。另一方面，我们所有的投票者都是知名的肥胖管理专家，除了10%之外，都是来自大学附属机构并为此类研究做出贡献，因此他们既熟悉相关研究，也可能是最有资格解释它的人。换句话说，他们的观点不仅基于他们丰富的经验，还基于他们对相关研究的广泛了解。此外，正如最初所述，当前的共识调查是为了帮助制定IFSO：WGO联合指南，为此近1000篇科学参考文献被用来构建讨论的框架。我们寻求的用来帮助起草指南的共识意见是针对那些现有文献要么不明确（需要进行大量解释），要么在很大程度上缺乏的问题，特别是那些可能难以通过经验来研究的问题，例如内镜治疗是否可以仅仅出于美观的目的。

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