Aproximadamente 1.500 millones de personas padecen obesidad en todo el mundo. Esta enfermedad puede tener efectos adversos perceptibles en prácticamente todos los aspectos de la vida de una persona: físico, psicológico y socioeconómico. Está empíricamente vinculada a una reducción de varios años de vida (tanto en los años de vida ajustados por calidad como en la esperanza de vida), y confiere un mayor riesgo de sufrir una serie de comorbilidades que alteran la vida y pueden ponerla en peligro (como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y al menos 13 formas de cáncer). Sin embargo, sólo una pequeña minoría de pacientes busca un tratamiento formal, y pocos consiguen una pérdida de peso significativa y sostenida, o una mejora de la comorbilidad asociada a la obesidad. Uno de los principales motivos es el penoso desconocimiento del público y de muchos profesionales de la salud de atención primaria de las distintas opciones de tratamiento disponibles que cuentan con eficacia demostrada.

A finales de 2020, un grupo de trabajo conjunto de la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas (IFSO) se reunió con la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) para iniciar el proceso de redacción de directrices para el tratamiento de la obesidad con una visión integral. Este grupo de trabajo multidisciplinario estaba formado por nutricionistas y dietistas, profesionales de la salud, psicólogos y especialistas en comportamiento, médicos especialistas en endocrinología y hepatología, y cirujanos y endoscopistas especializados en procedimientos bariátricos. La elaboración de las directrices implicó cuatro pasos principales (a) una revisión exhaustiva de la bibliografía publicada sobre obesidad desde una perspectiva multidisciplinaria; (b) una encuesta de consenso a 94 expertos internacionales de todos los campos de la atención sanitaria enumerados anteriormente y guiada por un experto internacional en encuestas de consenso con nivel de doctorado (MD-PhD); (c) la redacción de directrices para cada campo por parte de expertos en dichos campos; y (d) la recopilación, organización, edición y aprobación final de las directrices por parte del grupo de trabajo. El presente documento resume las directrices resultantes.

La obesidad es una enfermedad crónica, caracterizada por una acumulación anormal y/o excesiva de grasa corporal, que tiene un origen multifactorial y en la que influyen diversos factores genéticos, de comportamiento y ambientales (1). Este estado de hiperlipidosis afecta negativamente a la salud de una persona, aumentando su riesgo de padecer diversas afecciones comórbidas y muerte prematura, y reduciendo su calidad de vida en general (2). Entre las comorbilidades que alteran y a menudo ponen en peligro la vida, y que se han relacionado empíricamente con la obesidad se encuentran la diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) (3, 4, 5), las enfermedades cardiovasculares (5, 6, 7, 8), la apnea del sueño (9, 10), la enfermedad renal crónica (11, 12) y al menos 13 formas distintas de cáncer como el cáncer de mama, colorrectal, hepatocelular, de ovario y de páncreas y el mieloma múltiple, entre otros (13, 14). Más recientemente, se ha documentado empíricamente que la obesidad es un factor de riesgo independiente de resultados adversos para la salud en personas con enfermedad por coronavirus-19 (COVID-19), pudiendo llegar hasta la muerte (15, 16, 17, 18). Por todas estas razones, actualmente se considera que la obesidad es una de las principales causas de enfermedad crónica, discapacidad, morbilidad y costos sanitarios directos e indirectos en todo el mundo.

Trágicamente, las tasas de prevalencia de la obesidad están aumentando en todo el mundo, y eso se observa en todos los grupos de edad, incluidos niños y adolescentes (19, 20, 21, 22). Ahora bien, la rapidez con la que estas tasas han aumentado en la última década ha variado geográficamente. En consecuencia, el origen geográfico y la etnia se consideran factores importantes en la fisiopatología de la obesidad y sus enfermedades asociadas, y las intervenciones dirigidas a la obesidad y sus comorbilidades deben tener en cuenta estos vínculos para optimizar su eficacia (23).

Gran parte de la disminución de la salud general y de la calidad de vida de las personas con obesidad se debe a este amplio conjunto de enfermedades concomitantes que influyen prácticamente en todos los sistemas orgánicos y en la salud física y psicológica. Además de la DMT2, las enfermedades cardiovasculares, la apnea del sueño, las enfermedades renales y el cáncer, también se incluyen el síndrome metabólico (24, 25), las enfermedades hepáticas (26, 27, 28), las enfermedades de la vesícula biliar (29, 30), la pancreatitis (29, 30), tromboembolias venosas (31), incontinencia urinaria de esfuerzo (32, 33), hipertensión intracraneal idiopática (34, 35), artrosis (36) y trastornos psiquiátricos como la depresión y la ansiedad (37, 38, 39, 40, 41). Es crucial reconocer estos trastornos por varias razones, ya que (a) pueden acarrear consecuencias graves e incluso mortales, y (b) se ha documentado que muchos de estos trastornos, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, mejoran o incluso desaparecen por completo tras procedimientos exitosos de cirugía bariátrica y metabólica (MBS) o endoscopia bariátrica. Por otro lado, algunas otras enfermedades, como el riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer, pueden o no disminuir tras la MBS.

El diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las afecciones comórbidas son algunos de los numerosos argumentos válidos para que los profesionales de la salud adopten un enfoque de equipo multidisciplinario en el tratamiento de los pacientes con obesidad. Otro argumento es que el tratamiento de la obesidad ha cambiado radicalmente en las últimas décadas, gracias a la aparición de una serie muy amplia de tratamientos que implican procedimientos (por ejemplo, quirúrgicos y endoscópicos) que han demostrado ser más eficaces que el tratamiento conservador por sí solo, con respecto a la consecución y el mantenimiento de la pérdida de peso, la reducción de las comorbilidades y la mejora de la calidad de vida general de los pacientes (42, 43, 44, 45). Otra justificación del tratamiento multidisciplinario es que la presencia de trastornos físicos y psiquiátricos asociados a la obesidad, su gravedad y grado de control pueden influir al decidir si el tratamiento quirúrgico está indicado y es seguro para un paciente determinado, así como sobre los procedimientos quirúrgicos que deben considerarse.

Teniendo esto en cuenta, a finales de 2020 se creó una junta multidisciplinaria de asesores que incluía a miembros de la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Trastornos Metabólicos (IFSO) y de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO), con el objetivo principal de elaborar y, en última instancia, publicar directrices de consenso para el tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades. La redacción de estas directrices se basó en (a) una revisión exhaustiva de la bibliografía realizada por un equipo multidisciplinario formado por cirujanos bariátricos y endoscopistas, internistas especializados en endocrinología o hepatología, nutricionistas/dietistas y profesionales de la psicología y la salud del comportamiento, todos ellos con amplia experiencia en el tratamiento de la obesidad; (b) una encuesta de consenso en línea (Delphi) en tres fases para identificar áreas de consenso y no consenso en el tratamiento de la obesidad entre 94 expertos internacionales de todos los campos de especialización mencionados y de seis continentes; y (c) la redacción de las directrices, por el mismo equipo multidisciplinario. En los sitios web de la IFSO (https://www.ifso.com/) y la WGO (https://worldgastroenterology.org) se ha publicado una copia completa de las directrices y todos los resultados de la encuesta Delphi. También se ha publicado en otro lugar un documento que resume el diseño y los resultados de la encuesta Delphi (23). El presente documento resume los puntos principales de las directrices de consenso.

Para que el tratamiento de la obesidad tenga éxito, se requiere un enfoque multidisciplinario tanto a la hora de hacer la evaluación como al realizar el tratamiento (2, 46, 47, 48); y dicho enfoque multidisciplinario debe comenzar con una evaluación exhaustiva de la salud y el estado físico de cada paciente, su salud psicológica, su salud nutricional, sus prácticas dietéticas, y sus creencias, objetivos y expectativas personales.  Esto se aplica tanto a los pacientes que se someten a un tratamiento conservador (por ejemplo, dieta, ejercicio, asesoramiento, medicación) como a los que se someten a un procedimiento bariátrico endoscópico o quirúrgico. A través de estas evaluaciones, los pacientes suelen conocer y determinar si son aptos o no para la cirugía bariátrica por parte de especialistas en medicina, psicología, salud del comportamiento y nutrición.  Dado que se espera que los pacientes programen y acudan a citas en las que serán entrevistados y examinados, y pueden someterse a procedimientos para determinar si están lo suficientemente sanos COMO para soportar la cirugía bariátrica (49), este periodo de evaluación también puede ayudar a predecir su probable cumplimiento con las indicaciones y el éxito en su programa de control de la obesidad.

Un psicoterapeuta capacitado, preferiblemente con experiencia importante en el manejo de pacientes con obesidad, debe jugar un papel preponderante en esta evaluación inicial. Esta evaluación psicológica tiene varios objetivos. Entre ellos, identificar comportamientos alimentarios disfuncionales -como el trastorno por atracón, la alimentación emocional y la adicción a la comida- que podrían socavar la eficacia de cualquier enfoque terapéutico (50). Aunque el concepto de "adicción a la comida" sigue sin estar probado y es discutido (51) dado que la obesidad manifiesta muchos de los mismos síntomas, también es importante evaluar los factores de comportamiento que podrían exponer a los pacientes a un riesgo elevado de desarrollar problemas asociados con el abuso de alcohol y/u otras sustancias y/o comportamientos problemáticos en el transcurso del tratamiento, especialmente si se está considerando un enfoque más invasivo y que altera la vida de forma permanente, como la MBS (52).

Es preciso identificar si el paciente presenta un trastorno psiquiátrico grave, como esquizofrenia o trastorno bipolar. Sin embargo, la presencia de un trastorno de este tipo, en sí misma, no es una contraindicación absoluta para la MBS. Más bien, es la gravedad de los síntomas psiquiátricos y el grado de control logrado lo que predice los resultados de la cirugía bariátrica, tanto en términos de pérdida de peso como de consecuencias para la salud mental (53). En otras palabras, incluso los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico importante, como la esquizofrenia, pueden someterse a una MBS si sus síntomas psiquiátricos están bien controlados.

Las evaluaciones psicológicas tempranas también deben evaluar las percepciones de cada individuo sobre su obesidad y hasta qué punto se sienten estigmatizados. Esto se debe a que un porcentaje considerable de personas con obesidad son objeto de prejuicios por su peso, y se les estigmatiza y discrimina por su obesidad (54, 55), incluso en dependencias sanitarias (56, 57). Incluso los profesionales de la salud que tratan la obesidad suelen tener creencias y actitudes sesgadas sobre la obesidad y las personas que la presentan (58). Para combatir esto, todos los miembros de un equipo de tratamiento de la obesidad deben tratar a la obesidad como la enfermedad crónica que ahora se reconoce que es, tanto para contrarrestar la percepción de los pacientes de que es simplemente el resultado de una fuerza de voluntad débil, como para reforzar ante los pacientes la importancia de un seguimiento regular y de por vida, y de la adherencia al tratamiento. Estos profesionales de la salud deben estar especialmente atentos a sus propios sesgos sobre el peso y reconocer que los pacientes que perciben tales sesgos pueden mostrarse reacios a someterse a un control continuo y al plan de tratamiento general. También es importante que los profesionales de la salud a cargo de las evaluaciones psicológicas iniciales ayuden a los pacientes a establecer objetivos realistas de adelgazamiento y otros resultados -como el control de la diabetes- desde el principio, para evitar la sensación de fracaso por no haber logrado una pérdida de peso que no era realista, para que eso no provoque desánimo y un menor cumplimiento o abandono del plan de tratamiento por parte del paciente.

El tratamiento de la obesidad también requiere una evaluación nutricional detallada y un seguimiento nutricional prolongado, aun cuando se opte por la cirugía como piedra angular de la terapia. Al igual que ocurre con las evaluaciones psicológicas, existen varias razones para ello. En primer lugar, como terapia complementaria, las medidas dietéticas mejoran los resultados quirúrgicos. En segundo lugar, pueden producirse deficiencias nutricionales potencialmente mortales en los pacientes que optan a favor o en contra de la MBS (59, 60, 61, 62). Recientemente se han publicado varias directrices de práctica clínica y de buenas prácticas que abarcan la atención nutricional en pacientes que tienen intención de someterse a una MBS o que ya se han sometido a ella, incluidas recomendaciones para un estudio médico preoperatorio y para que un dietista registrado (DR) realice una evaluación nutricional y proporcione educación y seguimiento continuo (49, 59, 63, 64, 65, 66). También está bien establecido que el cuidado de cualquier paciente que se someta a una MBS debe comenzar en el preoperatorio, y que esto debe incluir el tamizaje preoperatorio de las deficiencias de micronutrientes, si se quieren conseguir resultados excelentes para el paciente (59, 63, 64, 66). Por lo tanto, el tratamiento de la obesidad debe comenzar con una evaluación exhaustiva del estado nutricional y las prácticas alimentarias de cada paciente, y todo déficit nutricional que se identifique debe corregirse antes de la MBS.

El ejercicio es otro componente esencial de la terapia, incluso si se realiza MBS, ya que induce beneficios para la salud como pérdida de peso, reducción de la presión arterial, mejora de la función física, mejora del perfil lipídico, reducción de la glicemia en ayunas, mejora de la salud mental y mejora de la calidad de vida en general (67, 68, 69). Los estudios también han revelado una reducción del 16-30% del riesgo de mortalidad  por todas las causas en las personas moderadamente activas, frente a las sedentarias, independientemente del índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura del paciente. Por consiguiente, así como se evalúa el estado psicológico y nutricional del individuo, debe evaluarse precozmente el nivel actual de su estado físico, sus intereses en el ejercicio y su capacidad para someterse a distintos regímenes de ejercicio.

Como principio general y, de nuevo, independientemente de si se selecciona o se rechaza la cirugía, todos los aspectos del tratamiento no quirúrgico deben adaptarse a cada paciente, ya que ninguna dieta, conducta, programa de ejercicio o medicación será aceptada por todos los pacientes o eficaz en todos ellos, y ninguno se ha documentado como de primera línea o superior a todos los demás. También es necesario un seguimiento a largo plazo, y preferentemente de por vida, de todos los componentes no quirúrgicos del tratamiento de la obesidad para evaluar continuamente los efectos del tratamiento, identificar la falta de respuesta y/o la intolerancia al tratamiento, y detectar cualquier efecto adverso que pueda haber surgido de los tratamientos elegidos.

También es preciso identificar las enfermedades asociadas, como la diabetes tipo 2 (DMT2), la apnea obstructiva del sueño (AOS), la hipertensión y la dislipidemia; se debe evaluar su gravedad e iniciarse el tratamiento adecuado antes de la operación. Dado que la obesidad es un factor de riesgo frecuente para 13 tipos diferentes de cáncer, debe reforzarse la importancia del tamizaje del cáncer, conforme las directrices nacionales (46, 47, 49, 70). En el caso de los pacientes que se plantean someterse a una MBS, también se recomienda una evaluación endoscópica preoperatoria del tracto gastrointestinal superior si existen antecedentes o síntomas sugestivos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) u otra patología gastrointestinal alta, o si los pacientes reciben tratamiento antiácido crónico (71). En la actualidad, la presencia de enfermedad por coronavirus (COVID-19) del paciente también se considera crucial (23), dados los resultados de varios estudios que han identificado la obesidad como un determinante importante e independiente de la gravedad de la COVID-19 (72, 73, 74, 75, 76). Dos poblaciones especiales de pacientes que merecen un análisis más detallado son los adultos mayores y los adolescentes, como se explica en la sección siguiente.

Varios estudios observacionales han demostrado que el riesgo global de la cirugía bariátrica en adultos mayores es bajo en términos de mortalidad y otros resultados graves (77, 78). Sin embargo, la bibliografía es contradictoria en cuanto a si ese riesgo aumenta en relación con el observado en adultos más jóvenes. Por ejemplo, en un metaanálisis de nueve estudios que incluían a 4.391 personas sometidas a bypass gástrico en Y de Roux  (366 y 4.025 >60 años y ≤60 años, respectivamente), se detectaron aumentos significativos de la tasa de morbilidad (índice de probabilidad OR=1,88, IC del 95% [1,07; 3,30], p=0,03) y mortalidad (OR=4,38 [1,25; 15,31], p=0,02) en los adultos mayores (79). Por otra parte, otro metaanálisis puso de manifiesto tasas de complicaciones comparables en pacientes mayores de 60 años frente a pacientes de 60 años o menos, independientemente del tipo de procedimiento realizado (80). Ciertas complicaciones concretas pueden ser más frecuentes entre los adultos mayores, como algunas deficiencias nutricionales (81), lo que hace necesario un seguimiento estrecho y a largo plazo.  Y aunque son escasos los datos que comparan los distintos procedimientos bariátricos, tanto en términos de eficacia como de seguridad, numerosos estudios han identificado el procedimiento de RYGB laparoscópico como una opción viable en pacientes mayores (79, 82, 83, 84, 85). Curiosamente, aunque la pérdida total de peso puede ser menor en los pacientes de más edad que en los más jóvenes, parece darse lo contrario para las tasas de respuesta metabólica y de mejora de la comorbilidad (86).

Según las estadísticas publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 340 millones de personas de 19 años o menos padecen actualmente sobrepeso u obesidad, incluidos 39 millones de niños menores de cinco años (20). Al igual que en los adultos, la obesidad infantil está vinculada empíricamente a varios resultados adversos para la salud física y mental, como la DMT2, la esteatohepatitis, la apnea del sueño, las enfermedades cardiovasculares y el síndrome de ovario poliquístico (87, 88, 89), así como a resultados sociales negativos, como la baja autoestima, el menor rendimiento académico, la depresión y la disminución de la calidad de vida  (88, 89). Además, la mayoría de los adolescentes obesos siguen viviendo con obesidad en la edad adulta (90), por lo que la obesidad grave en los jóvenes es especialmente preocupante. Los riesgos de la obesidad grave durante la adolescencia incluyen la reducción en varios años de la esperanza de vida, pero además, puede entrañar una peor calidad de vida (91).

Con respecto al tratamiento, los estudios a corto plazo han demostrado que los resultados de la MBS en adolescentes son similares a los obtenidos en adultos, en términos de eficacia, complicaciones importantes, tasas de reingreso y mortalidad (23). A menudo se consigue una pérdida de peso duradera y mejoras tanto en las comorbilidades relacionadas con la obesidad como en la calidad de vida. La gastrectomía en manga laparoscópica es el procedimiento que se realiza con más frecuencia en los adolescentes, seguida del bypass gástrico en Y de RYGB, mientras que la derivación biliopancreática con cruce duodenal y el bypass gástrico de una sola anastomosis (BAGUA) no suelen recomendarse en este grupo de edad (92). Desgraciadamente, a pesar de la gran cantidad de evidencia empírica publicada que confirma que la MBS es el tratamiento más eficaz para la obesidad grave en adolescentes, el número de intervenciones de MBS realizadas en adolescentes va a la zaga del rápido aumento de la prevalencia de obesidad grave en este grupo de edad en todo el mundo (92, 93, 94). Es probable que el insuficiente conocimiento médico y público, y la escasez de resultados a largo plazo publicados sobre la MBS en adolescentes sigan siendo obstáculos que impiden la derivación de estos jóvenes para la realización de MBS (95).

Una alternativa a la cirugía bariátrica que puede considerarse en determinados pacientes es la terapia endoscópica metabólica y bariátrica (EMBT), que incluye una serie de procedimientos terapéuticos basados en uno de los tres mecanismos de acción predominantes. Estos mecanismos son la restricción (reducción de la capacidad gástrica), la derivación biliopancreática (se separa por secciones la mucosa duodenal y yeyunal alta y se impide la exposición de los alimentos a los jugos digestivos) y la aspiración percutánea del contenido gástrico ya ingerido (96, 97). Las formas de EBMT también pueden clasificarse como gástricas o de intestino delgado (96, 97). En la actualidad, en la práctica clínica habitual sólo se utilizan las EBMT que restringen la capacidad gástrica -como distintos modelos de balón intragástrico (IGB) y gastroplastia endoscópica en manga (ESG). El espectro de indicación actual de las EBMT es un IMC comprendido entre 30 kg/m² y algo menos de 40 kg/m² ; o un IMC > 27 kg/m² en pacientes con una o más comorbilidades asociadas a la obesidad.

En general, los procedimientos de EMBT se consideran tan seguros, si no más, que los de MBS, aunque aún no hay muchos datos a largo plazo. La ventaja de los EBMT frente a los MBS es que la mayoría pueden repetirse y revertirse con facilidad. Muchos EBMT son transitorios, por su propia naturaleza (tal es el caso, por ejemplo, de los balones intragástricos). La pérdida de peso con EMBT suele oscilar entre el diez y el veinte por ciento del peso corporal total. Por ello, en general sólo se recomienda su uso en pacientes con obesidad menos grave (de clase I o II) o como tratamiento puente en pacientes con obesidad más grave que esperan una MBS (23). Más recientemente, la FDA ha aprobado la gastroplastia endoscópica en manga (ESG) para pacientes con un IMC de 30-50mg/kg².  Los datos a largo plazo, hasta cinco años, revelan una pérdida de peso media del 15% del peso corporal total (109). En la tabla 1 se presentan y resumen más detalles sobre los procedimientos de EMBT practicados en la actualidad.
 

 

De los diversos EMBT disponibles, los balones intragástricos (IGB) son, de lejos, los que más evidencias de apoyo han publicado, y tanto los ensayos clínicos aleatorizados como los metaanálisis han demostrado una pérdida de peso estadísticamente significativa y tasas relativamente bajas de acontecimientos adversos graves (98, 99, 100, 101, 102, 103). El efecto secundario notificado con más frecuencia y la razón para interrumpir el tratamiento son las náuseas, y en ese sentido, los balones rellenos de líquido tienden a ser ligeramente menos tolerados (104). Por otra parte, en un metanálisis en el que se compararon los IGB rellenos de líquido y los rellenos de gas, los primeros se asociaron a una pérdida de peso estadísticamente mayor y más constante que los balones rellenos de gas (99). Varios IGB ya han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense y han recibido la marca CE (Conformité Européenne).

La gastroplastia endoscópica en manga (ESG), consistente en la colocación endoscópica de suturas de grosor completo a lo largo de la curvatura mayor del estómago, es otro método empleado para reducir el volumen gástrico por vía endoscópica. Un sistema denominado OverStitch^TM Endoscopic Suturing System (Apollo Endosurgery, Austin, TX) ha obtenido la aprobación de la FDA y la marca CE. En varios metaanálisis que comparan la ESG con la gastrectomía en manga laparoscópica (LSG), más invasiva, los resultados indican en general que con la primera técnica hay una menor pérdida de peso, pero una tendencia (aunque no estadísticamente significativa) a presentar menos acontecimientos adversos (105, 106, 107, 108). Dicho esto, los autores de los metaanálisis han recomendado sistemáticamente restringir el uso de la LSG a los pacientes con obesidad de leve a moderada (clase I o II)(105, 106, 107, 108, 109).

Existen muchas menos evidencias que respalden los procedimientos que se valen del retardo gástrico y del aspirado gástrico, y el uso de esos procedimientos sigue siendo limitado, aunque la FDA ha aprobado determinados enfoques para ambos (Tabla 1). Hasta la fecha, ningún procedimiento de bypass del intestino delgado ha recibido la aprobación de la FDA ni marcado CE.

A pesar de la aparición de la EMBT, en las últimas décadas, hay cada vez más evidencias a favor de la MBS como el tratamiento más eficaz para la obesidad, en lo que respecta a la reducción de peso, la mejora de numerosas afecciones comórbidas que se han relacionado empíricamente con el IMC, la mejora de la calidad de vida general de los pacientes y la disminución de la mortalidad de los pacientes (110). Entre los diversos abordajes quirúrgicos que se utilizan actualmente, la gastrectomía en manga (SG) y la RYGB son los que más se realizan en todo el mundo, en este orden, aunque los procedimientos más novedosos, como el bypass gástrico con anastomosis única (OAGB)(111), resultan prometedores. La decisión sobre el procedimiento a emplear debe tomarse en gran medida caso a caso, y en ella influyen diversas características del paciente -por ejemplo, hay pruebas que favorecen el uso de la RYGB frente a la SG en pacientes con ERGE (112, 113, 114, 115)-, así como el nivel de experiencia del cirujano con cada abordaje quirúrgico. Independientemente de la operación que se elija, los pacientes deben ser previamente evaluados minuciosamente por un equipo multidisciplinario para determinar si son elegibles para cirugía e identificar cualquier problema que haya que solucionar antes.

Como se ha indicado anteriormente, la preparación preoperatoria del paciente para la MBS implica garantizar que cada paciente tenga objetivos y expectativas realistas en cuanto a lo que se puede conseguir y los posibles problemas que puedan derivarse de la intervención quirúrgica, y que se aborden todas las barreras psicosociales y de comportamiento para la adherencia. También hay que alertar a los pacientes de cualquier deficiencia nutricional y corregirla antes de la operación. Forzosamente el paciente tiene que haber dejado el tabaquismo, el alcohol y las drogas, medida que debe mantenerse de por vida (23). Los pacientes también deben ser evaluados e instruidos en un programa de ejercicio que puedan retomar de forma realista tras la operación. Además, durante una pandemia potencialmente mortal como la de COVID-19, deben tomarse las precauciones adecuadas para proteger a los pacientes con obesidad que estén a la espera de someterse a una MBS, ya que son especialmente vulnerables a presentar síntomas graves e incluso muerte como consecuencia de COVID (72, 73, 74, 75, 76).

Para que la MBS tenga éxito y mejore la salud del paciente de forma apreciable y a largo plazo, tanto los pacientes como los profesionales tratantes deben comprometerse de por vida a un tratamiento y un seguimiento continuos. Esto incluye un estrecho seguimiento de los pacientes durante todo el periodo perioperatorio para detectar complicaciones perioperatorias y controles durante el resto de su vida, preferiblemente por parte del equipo multidisciplinario de tratamiento de la obesidad que haya participado en su evaluación y tratamiento. Esto se debe a que la MBS altera muchas facetas de la vida y la fisiología de los pacientes, lo que puede afectarles física, psicológica y socialmente. Algunos de estos cambios (por ejemplo, pérdida de peso, mejor control de la diabetes) son deseables, mientras que otros (por ejemplo, intolerancias alimentarias, molestias gastrointestinales, piel flácida) no lo son. Después de la MBS, por ejemplo, los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar afecciones como cálculos biliares (116, 117, 118, 119), gota (120, 121, 122, 123) y nefrolitiasis (124, 125, 126, 127). También pueden desarrollar déficits nutricionales, algunos de ellos potencialmente catastróficos, como trastornos del sistema nervioso central y periférico (128, 129), desnutrición proteica grave (62, 130), osteoporosis y osteomalacia secundarias tanto a la pérdida rápida de peso como a la deficiencia de vitamina D (131, 132, 133, 134), anemia ferropénica (135, 136) y compromiso inmunitario (137). Se ha documentado que estas deficiencias se producen en el 87% y el 70% de los pacientes sometidos a RYGB y la gastrectomía en manga (SG), respectivamente (138, 139). Por consiguiente, además de esos controles, el seguimiento postoperatorio debe incluir la garantía de que los pacientes siguen las pautas nutricionales y que tomen los suplementos vitamínicos y minerales indicados. También debe hacerse hincapié en la abstinencia de tabaco, alcohol y cualquier droga recreativa durante toda la vida.

Asimismo, tal vez haya que realizar cambios continuos en la medicación y otros tratamientos de los pacientes por diversos motivos, entre los que se incluyen (a) la mejora o la resolución completa de determinadas comorbilidades asociadas a la obesidad, como la reducción o la eliminación de las necesidades de insulina para la DMT2 y los cambios en los ajustes de la CPAP nocturna para la apnea obstructiva del sueño, y (b) los cambios anatómicos inducidos tanto por la MBS como por la EMBT que pueden alterar de forma apreciable la absorción de determinados fármacos. Por consiguiente, antes de la MBS, el equipo de tratamiento de la obesidad debe identificar los medicamentos que podrían verse afectados por la cirugía. A continuación, tras la MBS y antes de que los pacientes reciban el alta hospitalaria, deben comunicarse instrucciones claras sobre los cambios de medicación postoperatorios necesarios y el seguimiento, tanto a los propios pacientes como a sus médicos de cabecera. Además, aunque las afecciones concomitantes parezcan resolverse en el postoperatorio, los pacientes deben seguir siendo controlados durante toda su vida, ya que la enfermedad puede reaparecer, a veces independientemente de la trayectoria del adelgazamiento del paciente.

También como se indicara anteriormente, se recomienda realizar una evaluación endoscópica del tracto digestivo superior en pacientes con antecedentes de enfermedad por reflujo y en los sometidos a cirugía de bypass gástrico, tanto en el preoperatorio como cada cinco años en el postoperatorio. Dado que la obesidad es un factor de riesgo de 13 tipos diferentes de cáncer, los pacientes sometidos a MBS también deben seguir sometiéndose a pruebas de detección de cáncer en el postoperatorio, de acuerdo con las directrices nacionales. El equipo dedicado al tratamiento de la obesidad debe realizar controles anuales de la ingesta nutricional, los niveles de actividad, el cumplimiento de los suplementos multivitamínicos y minerales, y el peso actual; además, debe evaluar las comorbilidades y realizar los análisis de sangre.

Una vez que un paciente se ha sometido a una MBS, el centro en el que se ha realizado la cirugía debe pasarles la posta a los prestadores de atención primaria, con un plan integral de manejo postoperatorio (23), que debe incluir los procedimientos, análisis de sangre y suplementos vitamínicos que el paciente necesitará a largo plazo, así como todos los cambios de medicación y/o seguimiento que puedan ser necesarios, indicando cuándo se debe remitir de nuevo a los pacientes al centro de MBS. Entre los motivos para volver al centro de MBS o a un especialista local se incluyen síntomas gastrointestinales persistentes, problemas nutricionales, embarazo, necesidad de apoyo psicológico, recuperación de peso apreciable y otros problemas médicos que requieran atención bariátrica.

Con respecto a la recuperación de peso, es crucial que los pacientes y sus prestadores de atención primaria comprendan que es habitual que haya una cierta recuperación de peso (140), especialmente después de dos años de la cirugía, y que incluso una recuperación de peso apreciable nunca debe considerarse un "fracaso" del tratamiento, ya que ese tipo de interpretación puede ejercer efectos perjudiciales sobre la autopercepción de los pacientes, su motivación para continuar el tratamiento, el cumplimiento de los controles y tratamientos posteriores y, en última instancia, sus resultados clínicos (141, 142). Por el contrario, al igual que los pacientes que presentan una recidiva de la enfermedad tras un tratamiento oncológico, los pacientes que presentan una importante recuperación de peso tras una MBS requieren una evaluación exhaustiva, que incluya estudios anatómicos (p. ej., endoscopia y estudios baritados de la vía digestiva alta y una evaluación por parte del equipo multidisciplinario (143, 144).

Por último, la recuperación de peso no es el único resultado clínico que puede justificar la realización de estudios tras una MBS. Por ejemplo, los pacientes que presentan síntomas de ERGE, con o sin recuperación de peso tras una MBS, también requieren una evaluación objetiva para identificar o descartar la ERGE; esa evaluación incluye estudios de pH con o sin manometría (145).

Se ha dicho que la obesidad es la pandemia más extendida del mundo, y su prevalencia, distribución y costos siguen aumentando. Para frenar esta creciente ola de obesidad y sus numerosas complicaciones y costos, los profesionales de la salud, las aseguradoras y las autoridades públicas deben trabajar juntos, de forma sistemática, para hacer conocer al público tanto los riesgos adversos que la obesidad entraña para la salud como la posibilidad de mejorar dichos riesgos mediante la combinación de tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos. También deben trabajar para eliminar el estigma asociado a la obesidad, ya que esta estigmatización puede llevar a que las personas no consulten para obtener un tratamiento adecuado, o que sigan las indicaciones médicas una vez que hayan consultado. Para ello es necesario que todo el mundo reconozca y trate la obesidad como la enfermedad crónica que se sabe que es, utilizando un enfoque de equipo multidisciplinario como el que se utiliza para otras enfermedades crónicas, como la diabetes, las cardiopatías y el cáncer. La pandemia de obesidad, que no deja de empeorar, sólo podrá invertirse mediante estos esfuerzos concertados.

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Actualmente, hay aproximadamente 1.500 millones de personas en todo el mundo que viven con obesidad, y esta cifra no deja de aumentar [2-4] incluso entre niños y adolescentes [5]. Más allá de sus propias implicaciones para la salud y el estado físico, la obesidad aumenta el riesgo de presentar muchas más complicaciones potencialmente mortales, como diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) [6] enfermedades cardiovasculares [7] y al menos 13 tipos de cáncer, como el de mama, el colorrectal y el de ovario, entre otros [8, 9]. También se ha vinculado al exceso de peso con una importante disminución de la calidad de vida [2], un riesgo significativamente mayor de mortalidad prematura y menor esperanza de vida [10] y una mayor mortalidad relacionada con el cáncer [11].  Estos riesgos se extienden incluso a la obesidad infantil [12].

El tratamiento de la obesidad es difícil, ya que el mensaje de "comer menos y hacer más ejercicio" rara vez logra resultados satisfactorios a largo plazo. En consecuencia, y debido a las numerosas comorbilidades asociadas a la obesidad, se dice que es "una enfermedad crónica recidivante y progresiva" [13]. Aunque los cambios en la dieta y otros cambios en el estilo de vida como el ejercicio y el asesoramiento siguen siendo la primera línea de tratamiento, los avances relativamente recientes en el tratamiento de la obesidad han incluido intervenciones farmacológicas, endoscópicas y quirúrgicas.  La cirugía bariátrica sigue siendo significativamente más eficaz que los cambios de dieta y de estilo de vida aislados para inducir la pérdida de peso, reducir las comorbilidades y mejorar la calidad de vida [14-17].

Actualmente existen varias intervenciones quirúrgicas.  La elección del procedimiento y el momento de la intervención quirúrgica varían a menudo de un centro a otro y de una región a otra [18]. Los procedimientos bariátricos también conllevan sus propios riesgos, como un riesgo bajo pero no despreciable (0,15-0,35%) de mortalidad intraoperatoria [19, 20].  Otras complicaciones de la cirugía bariátrica son las deficiencias nutricionales que pueden llegar a ser mortales [21-24], hemorragias postoperatorias, obstrucciones intestinales, reflujo gastroesofágico grave y diversos síndromes gastrointestinales [19].  Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica también pueden ser propensos a desarrollar nuevas conductas adictivas después de la operación, como el abuso de sustancias [25]. En consecuencia, los procedimientos de cirugía bariátrica no deben utilizarse para sustituir, sino más bien para complementar otros enfoques no quirúrgicos del tratamiento de la obesidad, como los cambios en la dieta y el estilo de vida. También es importante identificar y tratar la psicopatología, utilizando asesoramiento psicosocial y farmacoterapia [25]. Sin embargo, al igual que ocurre con la elección de los procedimientos quirúrgicos, existe una gran variabilidad en cuanto a la forma y el grado de coadministración de estos servicios [26]. También existe variabilidad entre los pacientes que se consideran aptos y seguros para someterse a procedimientos endoscópicos y bariátricos [27], cómo definir el éxito y el fracaso del tratamiento [16, 28]; cuánta recuperación de peso debe considerarse aceptable [29] y qué métrica utilizar para medir la recuperación de peso (por ejemplo, la pérdida del peso excesivo frente al peso total perdido) [30].

Fue esta incertidumbre y la variabilidad entre tantas prácticas de tratamiento de la obesidad lo que llevó a la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) y a la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos (IFSO) a aunar esfuerzos a finales de 2020 para tomar medidas encaminadas a redactar directrices internacionales sobre la evaluación, el tratamiento y el seguimiento a largo plazo de la obesidad.  Para ello se llevó a cabo una encuesta entre expertos en el tratamiento de la obesidad internacionales e interdisciplinarios con el fin de identificar áreas de consenso y de no consenso sobre una serie de temas, cuyos resultados podrían utilizarse para ayudar en la redacción de directrices conjuntas IFSO:WGO para el tratamiento de la obesidad. En este documento se presentan los resultados de la encuesta realizada a 94 expertos en el tratamiento de la obesidad de varias disciplinas y de seis continentes.

Se tomó la decisión de realizar una encuesta Delphi modificada, en línea, de dos rondas, siguiendo las directrices publicadas para las encuestas Delphi [31].  Se adoptó el enfoque Delphi porque es cada vez más utilizado en las ciencias de la salud y otros campos para identificar áreas en las que hay consenso entre expertos y áreas en las que no lo hay. Una de las principales ventajas de las encuestas Delphi es que todos votan al mismo tiempo, lo que reduce el riesgo de sesgo de conformidad/aquiescencia que suele atribuirse a las jornadas de consenso realizadas presencialmente [31].

El desarrollo de la encuesta comenzó pidiendo a cada miembro del comité directivo que elaborara una lista de temas y preguntas de gran interés, especialmente dentro de su propia disciplina. Para poder incluirlo en la encuesta, el tema no podía considerarse ya una norma de atención universal firmemente establecida y basada en pruebas empíricas publicadas, pero sí debía tener una importancia apreciable para el tratamiento del sobrepeso o la obesidad. Estos temas pueden referirse a prácticamente cualquier aspecto del tratamiento de la obesidad, desde la epidemiología y la percepción pública hasta el tratamiento y el seguimiento.

Las listas creadas se enviaron al experto en encuestas Delphi para su edición, consolidación en una única encuesta y reformateo, para garantizar la comprensibilidad y coherencia de la presentación. El desarrollo de la encuesta incluyó varios pasos para reducir el riesgo de sesgo potencialmente inducido por la propia encuesta, como los siguientes (a) utilizar principalmente afirmaciones sesgadas (por ejemplo, ni a favor ni en contra de un concepto, una creencia o un enfoque particular); (b) equilibrar el número restante de afirmaciones favorables y desfavorables; (c) alterar el orden de las opciones de respuesta para minimizar el riesgo de sesgo de orden (por ejemplo, incluir en la lista la opción de respuesta más favorable en cualquier orden, del primer lugar al último); y (d) realizar una encuesta piloto a 10 expertos para identificar preocupaciones y errores lingüísticos, fácticos o conceptuales.

Antes de la encuesta piloto se envió a todos los miembros del comité directivo el primer borrador completo de la encuesta para recabar sus comentarios y posibles modificaciones. Posteriormente, el comité revisó los resultados y comentarios de la encuesta piloto. Los resultados del estudio piloto NO se incluyeron en el análisis de los datos para determinar el consenso.

La encuesta final de la Ronda 1 constaba de 157 enunciados subdivididos en seis módulos:  Módulo 1- Epidemiología y factores de riesgo (20 enunciados); Módulo 2- Selección de pacientes para cirugía metabólica y bariátrica (CMB, 29 enunciados); Módulo 3- Cuestiones psicológicas (14 enunciados); Módulo 4- Preparación del paciente para CMB (23 enunciados); Módulo 5- Endoscopia bariátrica (39 enunciados, votados únicamente por cirujanos y endoscopistas); y Módulo 6- Resultados y seguimiento (32 enunciados). Los enunciados que no alcanzaron un consenso de al menos el 70% se incluyeron en una segunda ronda de encuestas. Al principio y al final de cada módulo se preguntó a cada experto si se sentía cómodo votando en el área de interés de ese módulo, con una puntuación de muy incómodo a muy cómodo. Esto se hizo para disuadir a los votantes de votar sobre enunciados con los que no se sentían cómodos, y así poder excluir los votos de los votantes incómodos durante el análisis de los datos. Es de destacar que el comité directivo decidió definir el consenso con cualquier enunciado concreto como ≥70% de acuerdo en la opción de respuesta seleccionada con más frecuencia; y requerir al menos un 80% de participación en la votación (≥80% de los votantes elegibles) sobre cualquier enunciado para que el recuento final de votos de ese enunciado se considerara válido.

El panel de expertos debía ser intercontinental e incluir múltiples disciplinas, y estar formado por profesionales con conocimientos reconocidos internacionalmente y amplia experiencia en el tratamiento de la obesidad. En junio de 2021, se envió un correo electrónico a 100 expertos que habían aceptado previamente participar en la encuesta, junto con un enlace a la mencionada encuesta de la Ronda 1, aprobada por el comité, en la plataforma en línea Survey Monkey. Estos expertos abarcaban África, Asia, Europa, Latinoamérica, Oriente Medio, Norteamérica y Oceanía, así como los campos de la endoscopia bariátrica, la cirugía bariátrica, la medicina general, la hepatología, la psicología y la nutrición. De los 100 expertos invitados a completar la encuesta, 94 lo hicieron dentro del plazo de 30 días asignado para completar la primera ronda y se incluyeron en el análisis de consenso. Las características clínicas de estos 94 expertos se resumen en la Tabla 1A, y las características clínicas de los n=37 cirujanos bariátricos y n=55 con experiencia en endoscopia bariátrica se resumen en la Tabla 1-B.

Entre los cinco módulos abiertos a todos los expertos, el número de votantes osciló entre 80 y 94 (85-100%) de 94; mientras que, en el caso del módulo 5, restringido a cirujanos bariátricos y endoscopistas, el número de votantes de los enunciados osciló entre 54 y 58 (94,7%-100%) de 58. Así pues, ninguno de los enunciados de los seis módulos de la primera ronda dejó de alcanzar el 80% mínimo para ser considerado como un voto válido.

Una vez analizados los resultados de la primera ronda, se añadieron 23 enunciados - Módulo 2-Parte B, sobre la "importancia relativa de los factores preoperatorios del paciente" - a la encuesta de la segunda ronda. Por tanto, el análisis final fue de 180 (157+23) enunciados.

De los 180 enunciados incluidos en el análisis final, sólo 17 (9,4%) fueron considerados por el panel consultivo como favorables a un concepto/creencia/enfoque concreto, 19 desfavorables (10,6%) y 144 (80,0%) sin juicios de valor (Tabla 2). De estos 180, 134 (74,4%) tenían las opciones de respuesta binarias de “de acuerdo/ en desacuerdo”, mientras que 46 (75,6%) tenían otra opción de respuesta o más (por ejemplo, más/menos/casi lo mismo). Se llevó a cabo una tercera ronda de votación abreviada para los ocho de los 23 enunciados añadidos a la Ronda 2 para los que no se alcanzó consenso en esa ronda, permitiendo así dos rondas de votación para todos los enunciados para los que no se alcanzó consenso durante la primera votación.

Se alcanzó un consenso de al menos el 70% en 158 enunciados (87,8%): 114 en la primera ronda y 44 en la segunda. Sin embargo, sólo se alcanzó el 100% de consenso en 12 enunciados (6,7% de todos los enunciados, 7,6% de los enunciados que alcanzaron el consenso), siendo el consenso del 80-89,9% el resultado más frecuente (37,8 y 43,0%, respectivamente). El consenso promedio por módulo fue del 83,6% en general, oscilando entre el 78,0% para la endoscopia bariátrica y el 87,9% para los resultados y el seguimiento (Tabla 2).

Los resultados de cada uno de los seis módulos se resumen individualmente en las Tablas 3 a 9; el Módulo 2 -sobre selección de pacientes para CMB- subdivididos en una Parte A (Tabla 4) y una Parte B (Tabla 5, compuesta por los 23 enunciados añadidos a la Ronda 2, según las respuestas a una pregunta abierta en la Ronda 1). Cada una de estas siete tablas de resultados enumera cada afirmación individualmente; en columnas sucesivas de izquierda a derecha se pone el número de expertos que votaron sobre ese enunciado durante la ronda definitiva (ya sea la Ronda 1 o la 2); el número de rondas necesarias; la opción de respuesta (por ejemplo, de acuerdo/en desacuerdo) seleccionada por el mayor porcentaje de votantes; el porcentaje de consenso finalmente alcanzado; y si se alcanzó ≥70% de consenso. En estas tablas, los enunciados se enumeran en función del nivel final de consenso alcanzado, en orden decreciente; se sombrearon los enunciados que no alcanzaron el 70% de consenso para facilitar su reconocimiento.

En cuanto a la epidemiología y los factores de riesgo, se alcanzó el consenso unánime de que todas las sociedades médicas deben abordar la obesidad de forma sistemática y que es necesario realizar una vigilancia longitudinal periódica a nivel nacional y regional. Se alcanzó un fuerte consenso sobre (a) la definición de la obesidad como una enfermedad crónica que aumenta los riesgos tanto de morbilidad como de mortalidad; (b) que la alimentación emocional es una característica común, pero (c) que los atracones de comida no son universales entre las personas con obesidad; y (d) que los factores étnicos y geográficos son importantes tanto desde el punto de vista fisiopatológico como a la hora de considerar las intervenciones.  Los expertos coincidieron en que la adicción a la comida es una entidad clínica válida y común entre los pacientes sometidos a CMB, especialmente entre aquellos con consumo problemático de alcohol y/o drogas. Los expertos se mostraron divididos de manera bastante pareja en cuanto a si la adicción a la comida afecta a la gran mayoría de los pacientes que se someten a CMB. Hubo acuerdo en que los atracones son un factor de riesgo para la recuperación de peso después de la CMB, pero no lo hubo en cuanto a que eso sea un factor de riesgo para las ideaciones/intentos suicidas. En la Tabla 3 se resumen otros resultados sobre epidemiología y factores de riesgo.

En cuanto a la selección de pacientes (Tabla 4), hubo un consenso del 100% con respecto a los siguientes aspectos (a) las tasas mundiales de obesidad están aumentando en niños y adolescentes; (b) la obesidad durante la infancia o la adolescencia presagia obesidad en la edad adulta; (c) la obesidad grave en los jóvenes presagia una comorbilidad significativa relacionada con la obesidad, como diabetes e hipertensión; (d) la CMB en jóvenes requiere un equipo multidisciplinario con experiencia en el trato con jóvenes y sus familias; y (e) el conocimiento inadecuado por parte del público y de los médicos y los escasos resultados a largo plazo de la CMB entre jóvenes obstaculizan el uso de la CMB en esa población. También hubo un acuerdo casi unánime (98,9%) en cuanto a la necesidad de hacer un seguimiento de por vida de los jóvenes que se someten a CMB y en que la CMB en jóvenes (95,6%) debe ser realizada por cirujanos bariátricos experimentados con un historial probado de éxito en adultos. También hubo acuerdo en que se han publicado suficientes pruebas empíricas que respaldan la CMB como la terapia más eficaz para la obesidad grave en jóvenes y que los resultados (positivos y negativos) de la CMB en jóvenes son similares a los obtenidos en adultos.  Además, algunos procedimientos de CMB, como la derivación biliopancreática (BD por sus siglas en inglés) y el bypass gástrico con anastomosis única (OAGB por sus siglas en inglés), no deberían recomendarse a los jóvenes.

En cuanto a las personas mayores con obesidad, de nuevo hubo consenso en que la CMB es generalmente eficaz y segura y aumenta la calidad de vida, y que la edad no debe ser la única consideración a la hora de decidir sobre la cirugía. Por el contrario, hubo consenso en que el tiempo quirúrgico predice directamente resultados negativos en los pacientes mayores, y que los riesgos de la CMB para esa población son mayores que para los adolescentes. No se llegó a ningún consenso sobre la edad a la que se debe considerar individuos de edad avanzada a los candidatos a la operación, sobre los resultados tras el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la gastrectomía laparoscópica en manga (LSG) en relación con los resultados en adolescentes, ni sobre el procedimiento CMB de referencia para los adultos mayores. En la Tabla 5 se califican 23 factores preoperatorios por su nivel relativo de importancia, y todos ellos, excepto los medios económicos y la enfermedad tiroidea, son considerados muy importantes por ≥70% de nuestros expertos. El nivel general de salud y estado físico de los pacientes y la presencia y/o naturaleza de enfermedades comórbidas fueron los dos factores preoperatorios seleccionados como muy importantes por el mayor porcentaje de expertos (98,7 y 97,5%, respectivamente).

Entre las cuestiones psicológicas, hubo un desacuerdo consensuado en que los pacientes sometidos a CMB siempre desarrollan un consumo problemático de alcohol o que padecen mayoritariamente un empeoramiento de la depresión postoperatoria. Los expertos tampoco estuvieron de acuerdo en que los pacientes con síntomas depresivos cognitivos antes de la CMB no suelan mejorar en el postoperatorio, a diferencia de los que tienen una pérdida de peso postoperatoria significativa y suelen experimentar una mejoría de su depresión después de la CMB. Dicho esto, también hubo consenso en que el suicidio es más frecuente en pacientes que se han sometido a CMB. Se alcanzó un fuerte consenso (93,6%) en cuanto a la necesidad de una evaluación psicológica exhaustiva antes de la operación, y en que incluso los pacientes con enfermedades psiquiátricas graves -como esquizofrenia o trastorno bipolar- pueden someterse a una CMB si su psicopatología está bien controlada.  Los expertos también coincidieron en que los pacientes con adicción a la comida tienen más probabilidades de padecer otros trastornos psiquiátricos -como depresión y ansiedad- que los que no la padecen, y que la terapia cognitivo-conductual es la mejor estrategia terapéutica para los pacientes con alto riesgo de atracones. En la tabla 6 se resumen otros resultados relativos a cuestiones psicológicas.

En cuanto a los pasos preparatorios de salud general previos a la CMB, se llegó a un consenso sobre la necesidad de realizar evaluaciones médicas y nutricionales exhaustivas, identificar y corregir todas las deficiencias nutricionales, dejar de fumar y realizar una endoscopia preoperatoria, y que el cribado de la apnea del sueño sólo es necesario en los pacientes considerados de alto riesgo. Los expertos discreparon en cuanto a la necesidad de realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética de rutina para detectar el carcinoma hepatocelular antes de la CMB y en cuanto a que todos los fármacos antidiabéticos reducen el riesgo de este cáncer en pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD). En la tabla 7 se resumen otros resultados sobre las medidas de salud general y anti COVID 19 que es preciso tomar antes de la CMB.

Entre los 58 expertos que declararon haber realizado terapia metabólica y bariátrica endoscópica (TMBE), se alcanzó un consenso casi unánime (a) sobre las importantes funciones singulares que tienen estos procedimientos en el manejo de la obesidad, (b) que se requiere una formación bariátrica endoscópica adecuada para los profesionales, y (c) que los centros de cirugía bariátrica deben comunicar un plan de atención integral a los pacientes y a sus prestadores de atención primaria, que incluya pruebas, suplementos y cuándo deben ser derivados de nuevo para reevaluación. La Tabla 8 también resume las opiniones consensuadas específicamente en relación con la terapia de aspiración, los procedimientos duodenales, el bypass gástrico endoscópico, la plicatura gástrica y los procedimientos de sutura, y los balones intragástricos (BIG). Entre ellos, lo que contó con mayor apoyo fue BIG y el menor apoyo fue para la terapia de aspiración y el bypass duodenal, mientras que se expresó un apoyo intermedio para los procedimientos gástricos que implican bypass, plicatura o sutura, dependiendo de la situación. Los únicos procedimientos para los que se consideró que las pruebas empíricas publicadas en la actualidad eran suficientemente sólidas como para no seguir considerándolos de eficacia incierta fueron los que incluían balones. Los balones intragástricos también fueron los únicos procedimientos considerados aceptables con el único propósito de ayudar a los pacientes a "lucir mejor" y se consideraron una "terapia puente" aceptable para los pacientes programados para una CMB ulterior.

En cuanto al seguimiento después del procedimiento y los resultados, hubo consenso unánime en que cierto grado de aumento de peso es normal entre 2 y 10 años después de la CMB, pero también en que un aumento de peso posoperatorio apreciable puede requerir tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico adicional. Los expertos también coincidieron unánimemente en que el seguimiento tras la CMB debe ser de por vida y que los centros de CMB deben trabajar conjuntamente con los prestadores de atención primaria de los pacientes para dar seguimiento y acceso a los profesionales de la salud adecuados, según esté clínicamente indicado. Se expresó un acuerdo casi unánime (98,7%) sobre la posible necesidad de tratamiento adicional en pacientes con obesidad grave continuada y problemas relacionados con la obesidad dos años después de la CMB, y sobre la necesidad de una evaluación multidisciplinaria exhaustiva en pacientes que presentan una recuperación de peso apreciable en el postoperatorio. La pérdida de peso postoperatoria insatisfactoria también se consideró una indicación de tratamiento médico suplementario (por ejemplo, agonista del péptido-1 similar al glucagón). Sin embargo, el 93,3% y el 80,9% coincidieron, respectivamente, en que no existen definiciones uniformemente reconocidas ni de "recuperación significativa de peso" ni de "éxito quirúrgico".

En cuanto al seguimiento, el 98,9% consideró que el asesoramiento nutricional era un componente esencial del tratamiento post endoscópico, mientras que la evaluación de la salud ósea y el descarte de la disfunción gastroesofágica se consideraron importantes en los pacientes considerados de alto riesgo de osteoporosis y enfermedad por reflujo gastroesofágico. [32] respectivamente. También se alcanzó consenso sobre varios enunciados relativos a los beneficios de la CMB a nivel social. En la Tabla 9 se resumen otros resultados sobre resultados y seguimiento.

El tratamiento clínico de las personas con obesidad ha evolucionado enormemente en la última década como resultado de un mejor conocimiento de esta enfermedad crónica. Estos avances incluyen una aceptación más universal de la obesidad como enfermedad. A pesar de ello, su prevalencia sigue aumentando en todo el mundo y en todos los grupos de edad [2-4]. Además, el porcentaje de pacientes que busca algún tipo de terapia eficaz para su obesidad sigue siendo muy bajo. Existe un consenso generalizado, incluso más allá del actual panel de expertos, sobre la necesidad imperiosa de alterar la actual trayectoria mundial de la obesidad y encontrar formas tanto de prevenirla como de tratarla en un mayor número de individuos. Hubo dos opciones que obtuvieron un consenso unánime entre los 94 miembros de nuestro panel de expertos y que podrían lograr ambos objetivos: en primer lugar, que todas las sociedades médicas cooperen para abordar el problema de forma sistemática y, en segundo lugar, que se lleve a cabo una vigilancia longitudinal de forma rutinaria tanto a nivel regional como nacional. Dos ejemplos de programas multinacionales de vigilancia de la obesidad que han generado datos útiles han sido el Registro Escandinavo de Obesidad (SOReg) [33] y el Registro Alemán de Cirugía Bariátrica [34]; este último cuenta ya con más de 60 años de existencia. Estos datos han generado publicaciones sobre cuestiones cruciales como los resultados a corto y largo plazo tras la CMB y una tasa de mortalidad postoperatoria a 10 años de sólo el 0,06% durante los primeros 90 días del postoperatorio, así como datos sobre las complicaciones postoperatorias inmediatas y a más largo plazo, pérdida de peso, tratamiento de las comorbilidades, impacto de la edad del paciente en los resultados y la comparación de diferentes procedimientos de CMB.[33-41]. Si bien estos datos tienen un enorme valor, sólo un porcentaje muy pequeño de personas con obesidad se somete a cirugía bariátrica, y la inmensa mayoría restante sigue necesitando una vigilancia más estrecha. Quizás sean más realistas las campañas de educación sobre la obesidad dirigidas a médicos y al público en general, diseñadas para aumentar la concienciación tanto sobre los peligros para la salud asociados a la obesidad (por ejemplo, el mayor riesgo de contraer varias formas de cáncer), como sobre la necesidad de un tratamiento integral y multidisciplinario, especialmente para aquellos cuya obesidad se ha agravado y aquellos con comorbilidades asociadas a la obesidad.

Otro tema sobre el que se alcanzó un consenso unánime en repetidas ocasiones fue la obesidad en niños y adolescentes; el 100% de nuestros expertos estuvo de acuerdo en que las tasas mundiales de obesidad están aumentando actualmente en estas dos poblaciones juveniles y que la mayoría de los jóvenes con obesidad siguen siendo obesos en la edad adulta. Además, los jóvenes con obesidad grave corren el riesgo de sufrir importantes comorbilidades relacionadas con la obesidad, como la diabetes.  Asimismo, hubo unanimidad en que la CMB en adolescentes requiere un equipo multidisciplinario con experiencia en el trato con jóvenes y sus familias, y que la falta de conciencia de los médicos y del público y la insuficiencia de datos sobre resultados a largo plazo dificultan la derivación de adolescentes que podrían beneficiarse de la CMB. En relación con la insuficiencia de datos, se han publicado cinco metaanálisis que documentan los efectos beneficiosos de la CMB en adolescentes (incluida la reducción sostenida del peso, la mejora de algunas comorbilidades relacionadas con la obesidad, especialmente la DM 2, y la mejora de la calidad de vida) [42-46]. Sin embargo, pocos estudios incluidos en el análisis tenían un seguimiento superior a cinco años y prácticamente ninguno realizó un seguimiento de los jóvenes hasta la edad adulta. También son escasos los datos sobre posibles dificultades nutricionales y de desarrollo [46].

En nuestra encuesta se alcanzó un consenso unánime sobre cinco enunciados adicionales, todos ellos relativos al tratamiento quirúrgico o al seguimiento posquirúrgico. Las opiniones que se expresaron unánimemente fueron (1) que es preciso realizar una evaluación multidisciplinaria antes de la CMB, [28] (2) que es normal que haya un cierto grado de recuperación de peso entre 2 y 10 años después de la CMB; (3) que una recuperación de peso significativa, o la presencia/persistencia de problemas médicos relacionados con la obesidad pueden requerir tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico adicional, (4) que el seguimiento después de la CMB debe ser de por vida, y (5) que los centros de CMB deben trabajar conjuntamente con los proveedores de atención primaria de sus pacientes para garantizar un seguimiento adecuado y el acceso a otros profesionales de la salud, según esté indicado. En cuanto a la selección de pacientes para la CMB, los factores preoperatorios considerados muy importantes por casi todos los expertos (95%) fueron el estado general de salud y estado físico del paciente, la presencia de enfermedades comórbidas y su naturaleza, la capacidad cognitiva de los pacientes para comprender el procedimiento y las instrucciones, y la presencia de abuso de alcohol o de alguna otra sustancia.

En nuestros resultados se expresó repetidamente la necesidad de contar con múltiples profesionales de la salud de distintas disciplinas, especialmente para el manejo de los pacientes en los que se plantea una CMB. Se debería comenzar con una evaluación preoperatoria multidisciplinaria para determinar si el paciente es elegible para este tipo de cirugía.  Dicha evaluación también es necesaria para identificar trastornos médicos, nutricionales y psicológicos comórbidos u obstáculos para el éxito del tratamiento e intentar abordar el mayor número posible de estos obstáculos antes de la operación. También es necesario preparar a los pacientes para la cirugía, explicándoles objetivos realistas, posibles síntomas postoperatorios, la alta probabilidad de que recuperen peso u otros contratiempos y, quizá lo más importante, la necesidad de un seguimiento continuado de por vida. Esta gestión multimodal requiere la colaboración de los miembros de un equipo multidisciplinario que incluya dietistas/nutricionistas, terapeutas del comportamiento, médicos, endocrinólogos, endoscopistas y cirujanos.

Tras la cirugía, los pacientes siguen necesitando una atención multidisciplinaria continuada para gestionar su programa de pérdida de peso y las comorbilidades asociadas a la obesidad.  Además, los pacientes necesitan un seguimiento de los efectos de la cirugía que alteran su vida, como el riesgo de deficiencias nutricionales potencialmente catastróficas que pueden variar en función de la CMB concreta realizada [22, 47]. También debe vigilarse el estado psicológico de cada paciente, dados los datos recientes que sugieren un riesgo de suicidio, aunque sólo ligeramente elevado, tanto en adolescentes como en adultos sometidos a CMB [48, 49]. Entre los posibles factores que contribuyen a ello se encuentran las alteraciones forzadas de los alimentos que pueden o no pueden comer, los síntomas gastrointestinales secundarios a la intolerancia alimentaria y las expectativas irrealistas y no alcanzadas sobre el grado de pérdida de peso que pueden presentar tras la intervención, lo que provoca depresión, ansiedad, una menor sensación de autoestima y otras formas de malestar psicológico. El seguimiento también es esencial para detectar la reaparición de patrones alimentarios perjudiciales, como los atracones, ya que un metaanálisis publicado recientemente ha demostrado que estos factores predicen un peor control del peso tras la operación [50].

Toda encuesta de consenso entre expertos puede estar sesgada, dado que los participantes pueden tener ya predilección por utilizar una práctica concreta y pueden haberse convertido en expertos en su uso. Además de adoptar el enfoque Delphi (que se caracteriza por el anonimato de los votantes y, por tanto, elimina en gran medida el sesgo de aquiescencia), nuestra encuesta fue única en el sentido de que solicitamos la opinión de un conjunto excepcionalmente amplio de profesionales de la salud que incluía cirujanos, médicos no cirujanos, así como expertos no médicos en nutrición y asesoramiento psicológico.   Se invitó a todos los participantes a votar sobre cualquier afirmación con la que se sintieran cómodos, excepto en el caso de un módulo sobre terapia endoscópica, que estaba restringido a cirujanos y endoscopistas. Reconociendo las diferencias mundiales en el tratamiento de la obesidad, también incluimos a expertos de todos los continentes habitados permanentemente, incluido Oriente Medio. De este modo, intentamos minimizar las críticas generalizadas de quienes critican las encuestas de consenso diciendo que se juntan "personas con ideas afines para votar juntas". Además, redactamos los enunciados de la encuesta de forma equilibrada, con una mayoría considerable ni a favor ni en contra del concepto/creencia/enfoque presentado, y el resto de enunciados equilibrados entre favorables y desfavorables.  Además, se alteró el orden de las opciones de respuesta, de modo que la opción más favorable aparecía en cualquier orden entre la primera y la última.

No obstante, reconocemos que las encuestas de consenso son pruebas de nivel V y se basan en opiniones, más que en datos generados experimentalmente. Por otro lado, todos nuestros votantes eran expertos de renombre en el tratamiento de la obesidad, todos menos el 10% estaban afiliados a universidades y contribuían a dichas investigaciones, por lo que estaban familiarizados con ellas y, probablemente, eran los más cualificados para interpretarlas. En otras palabras, sus opiniones se basaban no sólo en su dilatada experiencia, sino también en su amplio conocimiento de la investigación pertinente. Además, como se indicó inicialmente, la presente encuesta de consenso se llevó a cabo para ayudar a generar directrices conjuntas IFSO:WGO, para las que también se han utilizado casi 1.000 referencias científicas para enmarcar el debate. Las opiniones consensuadas que buscábamos para ayudar a redactar esas directrices se referían a cuestiones en las que la bibliografía existente o bien no es definitiva -lo que requiere una interpretación apreciable- o bien falta en gran medida, especialmente en cuestiones que podrían ser particularmente difíciles de estudiar empíricamente, como si la terapia endoscópica puede justificarse únicamente con fines estéticos.

 

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